otitis media acuta

Advies

Bij de behandeling van otitis media acuta gaat de voorkeur uit naar een afwachtend beleid met adequate pijnbestrijding. Is na drie dagen het effect op pijn en/of koorts onvoldoende dan wordt gestart met een antimicrobiële behandeling met amoxicilline. Bij risicogroepen en bij forse algemene ziekteverschijnselen wordt direct gestart met een antimicrobiële behandeling.

Behandelplan

Otitis media acuta zonder trommelvliesbuisjes

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Geef uitleg over het meestal gunstige natuurlijk beloop van de aandoening.
    • Raad zwemmen bij een loopoor af; douchen of baden kan wel.

    Toelichting

    Bij ruim 80% van de kinderen zijn de ergste klachten zonder antibiotica na 2 tot 3 dagen over.

  2. Geef een analgeticum

    Adviseer de pijnstilling op vaste tijden te geven.

    Voeg eventueel gelijk een antibioticum toe, zie stap 3.

    Let op

    Ibuprofen niet geven aan kinderen ≤ 3 maanden.

    Toelichting

    Eerste keuze is paracetamol in voldoende hoge dosis en frequentie. Orale toediening werkt sneller dan rectale en het effect is beter voorspelbaar. Bij jonge kinderen wordt om praktische redenen vaak wel voor rectale toediening gekozen.

  3. Voeg een antibioticum toe

    Voeg gelijk een antibioticum toe bij aanwezigheid van risicofactoren (zie toelichting) of als er na 3 dagen pijnstilling onvoldoende verbetering is:

    Eerste keus

    Tweede keus

    Toelichting

    Een orale behandeling met antimicrobiële middelen wordt direct gestart bij risicofactoren op complicaties en forse algemene ziekteverschijnselen. Risicofactoren zijn een leeftijd < 6 maanden, anatomische afwijkingen in KNO-gebied, ooroperaties in voorgeschiedenis (uitgezonderd trommelvliesbuisjes) en een gecompromitteerd immuunsysteem.

    Het gebruik van een antibioticum kan worden overwogen bij kinderen jonger dan 2 jaar met een dubbelzijdige OMA en bij kinderen die bij de eerste presentatie van de aandoening een loopoor hebben ontwikkeld. De kans dat de pijn en/of koorts na 2 tot 7 dagen voorbij is stijgt van ca. 50% naar 70% resp. van ca. 40% naar 75%.

    Omdat Streptococcus pneumonia en Haemophilus influenzae de belangrijkste verwekkers zijn gaat de voorkeur uit naar het breedspectrum-antibioticum amoxicilline. In verband met de toegenomen resistentie wordt het gebruik van macroliden, waaronder azitromycine, afgeraden.

  4. Pas beleid aan

    Verander van antibioticum als resultaat uitblijft na 48 uur:

Bij loopoor > 1 week

  1. Start een antibioticum

  2. oraal antibioticum (voorkeur)

    Eerste keus

    Tweede keus

  3. antibioticum oordruppels (alternatief)

    Geef oordruppels bij kinderen zonder koorts of andere (forse) algemene ziekteverschijnselen:

    Eerste keus

    • hydrocortison/colistine/bacitracine (voorkeur, offlabel), gedurende max. 2 weken.

    Tweede keus

    Let op! Vanwege gebruiksgemak en kosten gaat de voorkeur uit naar het gebruik van ofloxacine 3 mg/ml oogdruppels in het oor.

    Toelichting

    Alternatief voor een orale toediening is het voorschrijven van antibioticum oordruppels. Het effect van de combinatie hydrocortison met colistine en bacitracine is alleen aangetoond voor kinderen met een loopoor en trommelvliesbuisjes. Het effect bij een loopoor als gevolg van een spontane trommelvliesperforatie is niet duidelijk, maar wel aannemelijk. De voorkeur gaat uit naar oordruppels met hydrocortison/colistine/bacitracine omdat ze effectief zijn gebleken (bij trommelvliesbuisjes) en omdat ze geen aminoglycosiden of chinolonen bevatten. Ototoxiciteit is namelijk aangetoond bij lokaal gebruik van aminoglycosiden (neomycine, framycetine) en polymyxine B (en in mindere mate colistine). Chinolonen zijn reserve antibiotica en daarom niet meteen eerste keus (zie ook de laatste alinea onder de Toelichting).

    Ofloxacine 0,3% dekt, net als hydrocortisonacetaat/colistine/bacitracine, de relevante bacteriën die een acuut loopoor bij kinderen kunnen veroorzaken. In tegenstelling tot hydrocortison/colistine/bacitracine oordruppels bevat ofloxacine 0,3% oordruppels geen corticosteroïd. Er is beperkt bewijs dat antibioticum-corticosteroïd oordruppels bij kinderen met trommelvliesbuisjes en een acuut loopoor tot een kortere duur van het loopoor leidt dan oordruppels die enkel een antibioticum bevatten. Er is geen bewijs voor een eventueel effect op pijn en/of koorts. Het theoretische voordeel van het toevoegen van een corticosteroïd aan een antibioticum-oordruppel weegt niet op tegen de nadelen van de andere in Nederland beschikbare alternatieve antibioticum-corticosteroïd druppels (zoals o.a. hydrocortison/oxytetracycline/polymyxine B en dexamethason/framycetine/gramicidine oordruppels). Deze oordruppels zijn niet geregistreerd voor gebruik bij een acuut loopoor al dan niet met trommelvliesbuisjes (niet-intact trommelvlies) én bevatten stoffen die mogelijk tot ototoxiciteit kunnen leiden (aminoglycosiden, polymyxine B, hulpstoffen). Voor hydrocortison/oxytetracycline/polymyxine B geldt bovendien dat de viscositeit van dit middel een probleem kan opleveren indien penetratie in het middenoor gewenst is én dat dit een tetracycline bevat (tetracyclinen zijn gecontra-indiceerd bij kinderen < 8 jaar, hoewel het niet waarschijnlijk is dat deze effecten optreden na lokaal gebruik dient men met de mogelijkheid rekening te houden).

    Ofloxacine is een (fluor)chinolon, een reserve antibioticum. Het risico bestaat dat oordruppels met chinolonen bij primair en langdurig toepassen de kans op resistentie kan doen toenemen, waardoor ook het nut van systemisch gebruik van deze middelen afneemt. Echter bij lokaal gebruik zal de kans op resistentievorming aanzienlijk kleiner zal zijn dan bij systemisch gebruik.  Ofloxacine is verkrijgbaar als oordruppel (unitdose van 0,5 ml voor éénmalig gebruik) en als oogdruppel (flacon van 5 ml). Vanwege gebruiksgemak en kosten gaat de voorkeur uit het gebruik van ofloxacine 3 mg/ml oogdruppels in het oor.

    Bij een geperforeerd trommelvlies is het gebruik van antibioticum oordruppels eigenlijk gecontra-indiceerd vanwege het risico op ototoxiciteit. Daar tegenover staat het risico van gehoorbeschadiging van een (voortdurende) infectie van het middenoor. Aannemelijk is echter dat het gezwollen (ontstoken) middenoorslijmvlies het binnenoor beschermt tegen mogelijke ototoxische bestanddelen van de oordruppels, aangezien de zwelling het doorlopen van de druppels naar het binnenoor tegenhoudt. Aanbevolen wordt daarom het gebruik te stoppen 24 uur nadat het oor bij het ontwaken droog en schoon is. Het langdurig en herhaald gebruik wordt ontraden vanwege , naast het risico op ototoxiciteit, risico op overgroei van niet-gevoelige micro-organismen.

  4. Pas beleid aan

    Wijzig van oraal antibioticum als resultaat uitblijft na 48 uur:

Oordruppels met lidocaïne zijn niet effectief bij de behandeling van oorpijn bij een otitis media acuta.

Otitis media acuta met trommelvliesbuisjes

  1. Geef antibioticum oordruppels

    Eerste keus

    • hydrocortison/colistine/bacitracine (voorkeur, offlabel), gedurende max. 2 weken.

    Tweede keus

    • ofloxacine 0,3%, gedurende max. 1 week

    Let op! Vanwege gebruiksgemak en kosten gaat de voorkeur uit naar het gebruik van ofloxacine 3 mg/ml oogdruppels in het oor.

    Toelichting

    Bij een loopoor bij trommelvliesbuisjes zijn antibioticum-oordruppels effectiever gebleken dan een oraal antibioticum (amoxicilline/clavulaanzuur) en dan een afwachtend beleid. Na twee weken was in de oordruppelgroep die behandeld werden met hydrocortison/colistine/bacitracine oordruppels bij 5% nog sprake van otorroe, tegen 44% in de groep met een oraal antibioticum en 55% in de groep met afwachtend beleid. Ook de gerapporteerde bijwerkingen waren mild. De voorkeur gaat uit naar oordruppels met hydrocortison/colistine/bacitracine omdat ze effectief zijn gebleken en omdat ze geen aminoglycosiden of chinolonen bevatten. Ototoxiciteit is namelijk aangetoond bij lokaal gebruik van aminoglycosiden (neomycine, framycetine) en polymyxine B (en in mindere mate colistine). Chinolonen zijn reserve antibiotica en daarom niet meteen eerste keus (zie ook de laatste alinea onder de Toelichting).

    Ofloxacine 0,3% dekt, net als hydrocortison/colistine/bacitracine, de relevante bacteriën die een acuut loopoor bij kinderen kunnen veroorzaken. In tegenstelling tot hydrocortison/bacitracine/colistine oordruppels bevat ofloxacine 0,3% oordruppels geen corticosteroïd. Er is beperkt bewijs dat antibioticum-corticosteroïd oordruppels bij kinderen met trommelvliesbuisjes en een acuut loopoor tot een kortere duur van het loopoor leidt dan oordruppels die enkel een antibioticum bevatten. Er is geen bewijs voor een eventueel effect op pijn en/of koorts. Het theoretische voordeel van het toevoegen van een corticosteroïd aan een antibioticum weegt niet op tegen de nadelen van de andere in Nederland beschikbare alternatieve antibioticum-corticosteroïd druppels (zoals o.a. hydrocortison/oxytetracycline/polymyxine B en dexamethason/framycetine/gramicidine oordruppels). Deze oordruppels zijn niet geregistreerd voor gebruik bij een acuut loopoor al dan niet met trommelvliesbuisjes (niet-intact trommelvlies) én bevatten stoffen die mogelijk tot ototoxiciteit kunnen leiden (aminoglycosiden, polymyxine B, hulpstoffen). Voor hydrocortison/oxytetracycline/polymyxine B geldt bovendien dat de viscositeit van dit middel een probleem kan opleveren indien penetratie in het middenoor gewenst is én dat dit een tetracycline bevat (tetracyclinen zijn gecontra-indiceerd bij kinderen < 8 jaar, hoewel het niet waarschijnlijk is dat deze effecten optreden na lokaal gebruik dient men met de mogelijkheid rekening te houden).

    Ofloxacine is een (fluor)chinolon, een reserve antibioticum. Het risico bestaat dat oordruppels met chinolonen bij primair en langdurig toepassen de kans op resistentie kan doen toenemen, waardoor ook het nut van systemisch gebruik van deze middelen afneemt. Echter bij lokaal gebruik zal de kans op resistentievorming aanzienlijk kleiner zal zijn dan bij systemisch gebruik. Ofloxacine is verkrijgbaar als oordruppel (unitdose van 0,5 ml voor éénmalig gebruik) en als oogdruppel (flacon van 5 ml). Vanwege kosten en gebruiksgemak gaat de voorkeur uit het gebruik van naar ofloxacine 3 mg/ml oogdruppels in het oor.

    Bij een geperforeerd trommelvlies is het gebruik van antibioticum oordruppels eigenlijk gecontra-indiceerd vanwege het risico op ototoxiciteit. Daar tegenover staat het risico van gehoorbeschadiging van een (voortdurende) infectie van het middenoor. Aannemelijk is echter dat het gezwollen middenoorslijmvlies het binnenoor beschermt tegen mogelijke ototoxische bestanddelen van de oordruppels. Aanbevolen wordt daarom het gebruik te stoppen 24 uur nadat het oor bij het ontwaken droog en schoon is. Het langdurig en herhaald gebruik wordt ontraden vanwege, naast het risico op ototoxiciteit, risico op overgroei van niet-gevoelige micro-organismen.

Achtergrond

Definitie

Otitis media acuta (OMA) is een ontsteking van het middenoor met ophoping van vocht in het middenoor en klachten en tekenen van een acute infectie. Als er geen aanwijzingen zijn van een acute infectie, maar wel van vochtophoping, dan is sprake van otitis media met effusie (OME).

Een OMA duurt in het algemeen minder dan drie weken; indien deze infectie frequent voorkomt (3 of meer episoden in een half jaar of 4 episoden per jaar) dan spreekt men van een recidiverende otitis media acuta. Streptococcus pneumoniae en Haemophilus influenzae zijn de meest voorkomende bacteriële verwekkers.

Ongeveer 50% van de patiënten jonger dan 5 jaar heeft 4–6 weken na een otitis media acuta een otitis media met effusie en bij 25% is de effusie na 3 maanden nog aanwezig. Als de klachten van een OME, zoals gehoorverlies (verlies > 25 dB in beste oor), langer dan 3 maanden aanhouden en het dagelijks functioneren nadelig beïnvloeden, kan het plaatsen van trommelvliesbuisjes worden overwogen. Na het plaatsen hiervan ontstaat bij meer dan de helft van de patiënten ten minste éénmaal een loopoor. Een acuut loopoor bij een trommelvliesbuisje wordt beschouwd als een otitis media acuta.

Symptomen

Kenmerken van otitis media acuta zijn een rood, bomberend en/of niet-doorschijnend trommelvlies. De meest voorkomende klachten zijn acuut ontstane oorpijn en algemeen ziekzijn met koorts, prikkelbaarheid en nachtelijke onrust; soms kan als gevolg van een spontane trommelvliesperforatie een loopoor optreden.

Meestal duren de klachten enkele dagen en hebben ze een gunstig natuurlijk beloop; zelden leidt een OMA tot complicaties.

Behandeldoel

Verlichten van de symptomen.

Uitgangspunten

Meestal volstaat een afwachtend beleid met adequate pijnstilling. Voor behandeling van klachten als een verstopte neus wordt verwezen naar het stappenplan van acute rinosinusitis.

Over het algemeen heeft een antibioticum weinig tot geen invloed op de duur en ernst van de klachten. Bij een aantal specifieke situaties zijn antimicrobiële middelen wel direct aangewezen of kan het gebruik worden overwogen. Een orale behandeling met antimicrobiële middelen wordt direct gestart bij risicofactoren op complicaties en forse algemene ziekteverschijnselen. Risicofactoren zijn een leeftijd < 6 maanden, anatomische afwijkingen in KNO-gebied, ooroperaties in de voorgeschiedenis (uitgezonderd trommelvliesbuisjes) en een gecompromitteerd immuunsysteem. Het gebruik van een antibioticum kan worden overwogen bij kinderen jonger dan 2 jaar met een dubbelzijdige OMA en bij kinderen die bij de eerste presentatie van de aandoening een loopoor hebben ontwikkeld. De kans dat de pijn en/of koorts na 2 tot 7 dagen voorbij is stijgt van ca. 50% naar 70% resp. van ca. 40% naar 75%.

Het gebruik van decongestieve neusdruppels/neusspray en lidocaïne-oordruppels wordt afgeraden omdat het effect op symptomen en genezing van een otitis media acuta niet is aangetoond en omdat decongestiva bij kinderen onder de twee jaar (zeldzame) ernstige bijwerkingen kunnen hebben.

Het gebruik van een antibioticum-oordruppel komt in aanmerking bij een acuut loopoor bij trommelbuisjes of als gevolg van een spontane trommelvliesperforatie als na een afwachtend beleid gedurende 1 week het loopoor nog niet is verdwenen. Langdurig en herhaald gebruik moet worden vermeden in verband met de kans op ototoxiciteit en overgroei van niet-gevoelige micro-organismen.

Geneesmiddelen

anesthetica, lokaal, overige Toon kosten

antibacteriële middelen, oculair Toon kosten

antimicrobiële middelen, auriculair Toon kosten

cefalosporinen Toon kosten

corticosteroïden met antimicrobiële middelen, auriculair Toon kosten

fluorochinolonen Toon kosten

macroliden Toon kosten

penicillinen Toon kosten

sulfonamiden en trimethoprim Toon kosten

tetracyclinen Toon kosten

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Bronnen

  1. 1 NHG-Standaard Otitis media acuta bij kinderen, 2014. Aanpassing april 2023, via richtlijnen.nhg.org.
  2. 2 NHG-Standaard Otitis media met effusie bij kinderen, 2014. Via richtlijnen.nhg.org.
  3. 3 NVKNO. Richtlijn Otitis media bij kinderen in de tweede lijn, 2012. Via richtlijnendatabase.nl.