Samenstelling

Lorazepam Bijlage 2 Diverse fabrikanten

Toedieningsvorm: Tablet
Sterkte: 1 mg, 2,5 mg

Lorazepam FNA XGVSBijlage 2 Formularium der Nederlandse Apothekers

Toedieningsvorm: Drank
Sterkte: 1 mg/ml

Bevat tevens: glycerol, macrogol en propyleenglycol (30 mg/ml).

Temesta Bijlage 2 Pfizer bv

Toedieningsvorm: Injectievloeistof
Sterkte: 4 mg/ml
Verpakkingsvorm: ampul 1 ml

Bevat tevens: benzylalcohol, macrogol en propyleenglycol (823 mg/ml).

Uitleg symbolen

XGVS	Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC	'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2	Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring	Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Samenstelling

Dormicum (als maleaat) Bijlage 2 Roche Nederland bv

Toedieningsvorm: Tablet
Sterkte: 7,5 mg, 15 mg

Dormicum (als hydrochloride) Bijlage 2 Roche Nederland bv

Toedieningsvorm: Oplossing voor injectie, infusie of rectale toediening
Sterkte: 5 mg/ml
Verpakkingsvorm: 3 ml, 10 ml

Midazolam injectievloeistof (als hydrochloride) Bijlage 2 Diverse fabrikanten

Toedieningsvorm: Injectievloeistof
Sterkte: 1 mg/ml
Verpakkingsvorm: ampul 5 ml, flacon 50 ml

Toedieningsvorm: Injectievloeistof
Sterkte: 2 mg/ml
Verpakkingsvorm: flacon 50 ml

Toedieningsvorm: Injectievloeistof
Sterkte: 5 mg/ml
Verpakkingsvorm: ampul 1 ml, 3 ml, 10 ml

Midazolam neusspray (als hydrochloride) Bijlage 2 Doorgeleverde bereiding

Toedieningsvorm: Neusspray
Sterkte: 0,5 mg/dosis, 1,25 mg/dosis , 2,5 mg/dosis

Bevat tevens: propyleenglycol. De neusspray 1,25 mg/dosis en 2,5 mg/dosis bevat tevens benzylalcohol.

Uitleg symbolen

XGVS	Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC	'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2	Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring	Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Advies

Bij een angststoornis met een geringe ziektelast volstaan voorlichting en zelfhulpadviezen. Bij onvoldoende effect daarvan of bij ernstige ziektelast zijn cognitieve gedragstherapie, een antidepressivum of beide aangewezen. Er is een lichte voorkeur voor SSRI’s boven serotonerge TCA’s vanwege een geringere kans op ernstige bijwerkingen. Bij sociale fobie komen TCA’s niet in aanmerking. Na herstel van de angststoornis is begeleiding bij het stoppen van het antidepressivum en terugvalpreventie belangrijk. Bij examenangst/plankenkoorts kan incidenteel propranolol gegeven worden. Indien de antidepressiva en cognitieve gedragstherapie niet voldoende effectief zijn, hebben benzodiazepinen een beperkte plaats in de onderhoudsbehandeling van sociale angststoornissen en paniekstoornissen. Daarnaast kunnen benzodiazepinen bij de start van een behandeling met antidepressiva kortdurend worden toegevoegd (maximaal 2-4 weken) om de initieel toenemende angst op te vangen.

De behandeling van slapeloosheid is vooral niet-medicamenteus. Voor een geneesmiddel is alleen plaats in uitzonderingsgevallen, zoals bij acute ernstige slapeloosheid of ernstig disfunctioneren overdag, en dan alleen kortdurend gedurende enkele nachten. De voorkeur gaat uit naar een kortwerkende benzodiazepine-agonist: lormetazepam, temazepam, zolpidem of zopiclon. Met deze middelen bestaat ruime ervaring en bij gebruik in lage dosering is er weinig kans op nawerking de volgende dag.

Offlabel: Geef bij langdurig overmatig alcoholgebruik thiaminesuppletie en behandel matig tot ernstige alcoholonthoudingsverschijnselen met een benzodiazepine, bij voorkeur lorazepam of chloordiazepoxide. Voeg bij een alcoholonthoudingsdelier (ook bij ouderen) haloperidol toe. Terugvalpreventie bestaat uit psychosociale begeleiding, eventueel medicamenteus ondersteund met acamprosaat, disulfiram, nalmefeen of naltrexon. Behandel een acute alcoholintoxicatie volgens het ziekenhuisprotocol.

Offlabel: Behandeling van een delier bestaat primair uit het creëren en waarborgen van een veilige omgeving en het behandelen van de oorzaak (uitlokkende factor). Behandel symptomen zoals angst, hallucinaties en motorische onrust wanneer niet-medicamenteuze therapie onvoldoende effect heeft bij voorkeur met haloperidol. Tweede keus is risperidon. Geef bij blijvende, ernstige motorische onrust een benzodiazepine-agonist, bij voorkeur lorazepam.

Geef delirante patiënten met Parkinson of ‘Lewy body’-dementie clozapine of als alternatief quetiapine. Geef bij blijvende, ernstige motorische onrust een benzodiazepine agonist, bij voorkeur lorazepam.

Behandel een alcoholonthoudingsdelier met een benzodiazepine, bij voorkeur lorazepam of chloordiazepoxide. Voeg haloperidol toe indien het delier persisteert.

Aan de vergoeding van lorazepam zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

Advies

De behandeling van slapeloosheid is vooral niet-medicamenteus. Voor een geneesmiddel is alleen plaats in uitzonderingsgevallen, zoals bij acute ernstige slapeloosheid of ernstig disfunctioneren overdag, en dan alleen kortdurend gedurende enkele nachten. De voorkeur gaat uit naar een kortwerkende benzodiazepine-agonist: lormetazepam, temazepam, zolpidem of zopiclon. Met deze middelen bestaat ruime ervaring en bij gebruik in lage dosering is er weinig kans op nawerking de volgende dag.

Offlabel: Geef bij een epileptisch insult dat langer dan vijf minuten duurt midazolam intramusculair, buccaal of nasaal. Herhaal dit wanneer er vijf minuten na toediening nog symptomen zijn en verwijs met spoed naar de tweedelijnszorg. Diazepam rectiole is tweede keus, maar kan als noodmedicatie voor de thuissituatie ook een eerstekeusmiddel zijn.

Offlabel: Er is geen behandeling specifiek voor koortsconvulsies. Coupeer een febriele status epilepticus zoals een ‘reguliere’ status epilepticus, met diazepam rectaal of midazolam buccaal/nasaal/intramusculair. Diazepam rectiole of midazolam nasaal kunnen als noodmedicatie worden meegegeven voor behandeling van een recidief koortsconvulsie met status epilepticus. Preventief gebruik van antipyretica is niet effectief in het voorkomen van een koortsconvulsie en wordt niet aangeraden.

Offlabel: Geef bij langdurig overmatig alcoholgebruik thiaminesuppletie en behandel matig tot ernstige alcoholonthoudingsverschijnselen met een benzodiazepine, bij voorkeur lorazepam of chloordiazepoxide. Voeg bij een alcoholonthoudingsdelier (ook bij ouderen) haloperidol toe. Terugvalpreventie bestaat uit psychosociale begeleiding, eventueel medicamenteus ondersteund met acamprosaat, disulfiram, nalmefeen of naltrexon. Behandel een acute alcoholintoxicatie volgens het ziekenhuisprotocol.

Aan de vergoeding van midazolam zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

Indicaties

Oraal:

Kortdurende symptomatische behandeling van pathologische angst, spanning
Kortdurende symptomatische behandeling van een slaapstoornis die ernstig is, invaliderend is of ernstig lijden veroorzaakt.
Offlabel: (matig-)ernstige alcoholonthoudingsverschijnselen, alcoholonthoudingsdelier.
Offlabel: delier.

Parenteraal:

Symptomatische behandeling van pathologische angst en spanning als orale medicatie niet mogelijk is.
Premedicatie bij operatieve ingreep.

Gerelateerde informatie

Indicaties

Tablet:

Kortdurende behandeling van ernstige slaapstoornissen, die het normale functioneren verstoren of waaronder ernstig geleden wordt.

Injectievloeistof:

Anesthesie: premedicatie, inleiding en als sedatieve component bij gecombineerde anesthesie;
Sedatie op intensive care;
'Conscious sedation': vóór en tijdens diagnostische of therapeutische ingrepen met of zonder lokale anesthesie;
Offlabel: palliatieve sedatie;
Offlabel: (febriele) status epilepticus;
Offlabel: alcoholonthoudingsverschijnselen, indien onmiddellijke werking is vereist of orale medicatie niet mogelijk is.

Neusspray:

Offlabel: (febriele) status epilepticus.

Gerelateerde informatie

Dosering

Klap alles open Klap alles dicht

Angst en spanning:

Volwassenen:

Oraal: begindosering 0,5 mg 2–3×/dag.

Onderhoudsdosering 1 mg 2–3×/dag.

Bij ouderen of bij lever- of nierfunctiestoornis: halveer de dosis.

Kinderen 6–18 jaar:

Oraal: kortdurend gebruiken en zo laag mogelijk doseren; volgens het Kinderformularium van het NKFK zijn de doseergegevens: 0,02–0,1 mg/kg/dag in 2–3 doses.

Bij ernstige angsttoestanden (psychiatrie):

Volwassenen:

Oraal: begindosering 1,25 mg 2–3×/dag.

Onderhoudsdosering 2,5 mg 2–3×/dag.

Parenteraal: 0,05 mg/kg lichaamsgewicht, veelal 2–4 mg i.v. of i.m. (i.v. verdient de voorkeur); indien noodzakelijk na 2 uur herhalen.

Bij ouderen is 2 mg i.v. of i.m. gewoonlijk voldoende, tenzij een grote mate van sedatie en/of geheugenverlies gewenst is. Bij lichte tot matige lever- of nieraandoening is de startdosis 0,05 mg/kg i.v. of i.m., max. 2 mg.

Slaapstoornissen:

Volwassenen:

Oraal: 1–2 mg vóór het slapen gaan.

Bij ouderen of bij lever- of nierfunctiestoornis: 0,5–1 mg voor het slapen gaan.

Premedicatie:

Volwassenen

I.v.: 0,044 mg/kg 15–20 min voor de operatieve ingreep; max. 4 mg, patiënten > 50 jaar mogen max. 2 mg.

I.m.: 0,05 mg/kg ten minste 2 uur voor de operatieve ingreep, max. 4 mg.

Verminder de dosis bij ouderen, bij verzwakte patiënten, bij patiënten met een lever- of nierfunctiestoornis en bij patiënten met ernstige respiratoire- of cardiovasculaire aandoeningen.

Bij lokale anesthesie of diagnostische procedures kan het middel gelijktijdig worden gebruikt met een analgeticum.

Offlabel: alcoholonthoudingsverschijnselen:

Volwassenen:

Volgens de NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik (2014): lorazepam 1 mg 3×/dag, indien nodig verhogen naar 2,5 mg 3×/dag.

Bij ouderen of bij leverfunctiestoornis: 1 mg 3×/dag.

Start met afbouwen bij voldoende onderdrukking van de onthoudingsverschijnselen (doorgaans na 2 dagen): verlaag de dosering elke 2 dagen met 1 tablet.

Offlabel: alcoholonthoudingsdelier bij ouderen:

Ouderen:

Volgens de NHG-Standaard Delier (2014): oraal, i.m. of i.v.: 0,5–2 mg per 2 uur op geleide van de symptomen.

Offlabel: delier:

Volwassenen:

Volgens de NHG-Standaard Delier (2014): oraal, i.m. of i.v.: 0,5-2 mg per 2 uur op geleide van de symptomen, als toevoeging aan haloperidol. Lorazepam als eerste afbouwen als de patiënt weer tot rust komt.

Bij langdurig gebruik de behandeling geleidelijk staken.

Toedieningsinformatie: tabletten innemen met een ruime hoeveelheid water.

Dosering

Bij dit geneesmiddel wordt (tevens) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op midazolam van tdm-monografie.org.

Klap alles open Klap alles dicht

Slaapstoornissen:

Volwassenen:

Oraal: 7,5–15 mg per dag, innemen vlak vóór het slapen gaan, mits patiënt daarop volgend verzekerd is van minimaal 7–8 uur ongestoorde slaap. Starten met 7,5 mg. Maximaal 2 weken (exclusief uitsluipen) gebruiken.

Bij ouderen en bij patiënten met een leverfunctiestoornis of een ernstige nierfunctiestoornis: 7,5 mg per dag, indien nodig een lagere dosering overwegen. Bij chronische respiratoire insufficiëntie (vanwege de kans op ademhalingsdepressie) lager dan gewoonlijk doseren.

Premedicatie anesthesie:

Volwassenen:

I.v.: 1–2 mg herhaaldelijk toegediend; i.m. 0,07–0,1 mg/kg (gebruikelijk is 5 mg) 20–60 min voor inleiding van de anesthesie in combinatie met een anticholinergicum en/of een analgeticum.

Ouderen, verzwakten en chronisch zieken: i.v.-startdosis 0,5 mg, vervolgens indien nodig langzaam optitreren; i.m. 0,025–0,05 mg/kg (gebruikelijk is 2–3 mg); bij gebruik van narcotica de dosering midazolam verlagen.

Kinderen > 6 maanden:

Rectaal: 0,3–0,5 mg/kg 15–30 min vóór de inleiding van de anesthesie. In uitzonderlijke gevallen: i.m. 0,08–0,2 mg/kg 15–30 min vóór de inleiding van de anesthesie.

Inleiding van anesthesie:

Volwassenen:

I.v.: 0,15–0,2 mg/kg (zonder premedicatie 0,3–0,35 mg/kg); bij ouderen, verzwakten en chronisch zieken: i.v. 0,05–0,15 mg/kg (zonder premedicatie 0,15–0,3 mg/kg). In resistente gevallen max. 0,6 mg/kg gebruiken. Elke stap van max. 5 mg in 20–30 s injecteren, met tussenpozen van 2 minuten tussen opeenvolgende stappen.

Sedatieve component bij gecombineerde anesthesie:

Volwassenen:

I.v.: via intermitterende doses van 0,03–0,1 mg/kg of continu infuus van 0,03–0,1 mg/kg/uur; bij ouderen, verzwakten of chronisch zieken lager doseren.

'Conscious sedation':

Volwassenen < 60 jaar en kinderen > 12 jaar:

I.v.: 2–2,5 mg langzaam (1 mg in 30 s) 5–10 min vóór de ingreep, indien nodig aanvullende doses van 1 mg geven tot in totaal 3,5–7,5 mg.

Ouderen, verzwakten en chronisch zieken: lagere begindosering van i.v. 0,5–1 mg; indien nodig vervolgdoses van 0,5–1 mg zeer langzaam en voorzichtig titreren, een totale dosis van 3,5 mg is in het algemeen voldoende.

Kinderen 6–12 jaar:

I.v.: startdosis 0,025–0,05 mg/kg (langzaam in 2–3 min, vervolgens 2–5 minuten wachten alvorens te beginnen met de ingreep of voordat een dosis wordt herhaald), een totale dosis tot 0,4 mg/kg kan nodig zijn, max. 10 mg. Rectaal 0,3–0,5 mg/kg in een dosis.

Kinderen ½–5 jaar:

I.v.: startdosis 0,05–0,1 mg/kg (langzaam in 2–3 min, vervolgens 2–5 minuten wachten alvorens te beginnen met de ingreep of voordat een dosis wordt herhaald), een totale dosis tot 0,6 mg/kg kan nodig zijn, max. 6 mg. Rectaal: 0,3–0,5 mg/kg.

Kinderen: 1–15 jaar:

(In uitzonderlijke gevallen) i.m. 0,05–0,15 mg/kg, een totale dosis > 10 mg is gewoonlijk niet nodig.

Sedatie op de intensive care:

Volwassenen:

I.v.: oplaaddosis 0,03–0,3 mg/kg langzaam toedienen, elke stap van 1–2,5 mg in 20–30 s toedienen met tussenpozen van 2 min; onderhoudsdosering: 0,03–0,2 mg/kg/uur. Bij hypovolemie, vasoconstrictie, hypothermie en hypotensie lager doseren of oplaaddosis achterwege laten. Bij langdurige sedatie kan als gevolg van gewenning een hogere dosis nodig zijn.

Kinderen > 6 maanden:

I.v.: oplaaddosis 0,05–0,2 mg/kg in 2–3 min; onderhoudsdosis 0,06–0,12 mg/kg/uur. Indien nodig kan de infusiesnelheid met 25% verhoogd of verlaagd worden.

Neonaten > 32 weken zwangerschapsduur en kinderen < 6 maanden:

I.v.: infuus 0,06 mg/kg/uur.

Neonaten < 32 weken zwangerschapsduur:

I.v.: infuus 0,03 mg/kg/uur. Gebruik langer dan 14 dagen wordt niet door klinisch onderzoek onderbouwd.

Offlabel: palliatieve sedatie:

Volwassenen:

Bolus toediening: S.c.: bij aanvang 10 mg, zo nodig iedere 2 uur 5 mg. Continue toediening: S.c./i.v.: startdosering: 1,5–2,5 mg/uur. Bij onvoldoende effect na minstens 4 uur de dosis met 50% ophogen, altijd in combinatie met een bolus van 5 mg s.c. Bij doseringen > 20 mg/uur de behandeling combineren met levomepromazine. Bij onvoldoende effect de behandeling staken.

Bij risicofactoren voor versterkte sedatie (leeftijd > 60 jaar, gewicht < 60 kg, ernstige nier- of leverfunctiestoornis, sterk verlaagd serumalbumine, en/of comedicatie): een lagere startdosis (0,5–1,5 mg/uur) en langer ophogingsinterval (6–8 uur) hanteren.

Offlabel: (febriele) status epilepticus:

Volwassenen:

Volgens de NVN-richtlijn: I.v.: 5 mg, zo nodig 1× herhalen. I.m./oromucosaal (injectievloeistof)/nasaal (neusspray): 10 mg, zo nodig 1× herhalen.

Kinderen > 1 maand:

Volgens het Kinderformularium van het NKFK zijn de doseergegevens: Oromucosaal, intramusculair: 0,2 mg/kg lichaamsgewicht per keer. Zo nodig 1× herhalen na 5 minuten. Alternatief: 0,5 mg/kg

Volgens het Kinderformularium van het NKFK zijn de doseergegevens: Nasaal: 0,2 mg/kg lichaamsgewicht per keer, max. 10 mg per keer. Zo nodig 1× herhalen na 5 minuten. Voor een lichaamsgewicht van 2,5–5 kg is dit 0,5 mg; voor 5–7,5 kg is dit 1 mg; voor 7,5–10 kg is dit 1,5 mg; voor 10–12,5 kg is dit 2 mg; voor 12,5–25 kg is dit 2,5 mg; voor 25–37,5 kg is dit 5 mg; voor 37,5–50 kg is dit 7,5 mg; voor > 50 kg is dit 10 mg.

I.v.: 0,1 mg/kg lichaamsgewicht per keer. Zo nodig 1× herhalen na 5 minuten (indien midazolam i.v. als eerste stap is toegediend). Indien insult persisteert (30-90 minuten): Oplaaddosis: 0,1 mg/kg gevolgd door een continu infuus 0,1 mg/kg/uur. Verhoog de toedieningssnelheid iedere 5 minuten met 0,1 mg/kg/uur totdat de status onder controle is. Max 1 mg/kg/uur. Geef bij iedere dosisverhoging ook opnieuw een injectie van 0,1 mg/kg.

Offlabel: alcoholonthoudingsverschijnselen:

Volwassenen:

Volgens de NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik: i.m. 5 mg per keer.

Bij leverfunctiestoornis is monitoring aangewezen en kan een lagere dosis nodig zijn.

Bij ernstige nierfunctiestoornis de dosis voorzichtig instellen, omdat sedatieve effecten versterkt zijn en langer aanhouden met mogelijk klinisch relevante onderdrukking van het cardiorespiratoire systeem.

Toedieningsinformatie: i.v.-injecties altijd (zeer) langzaam geven.

Bij kinderen met een lichaamsgewicht van < 15 kg mag de concentratie van de oplossingen maximaal 1 mg/ml zijn.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): vermoeidheid.

Vaak (1-10%): slaperigheid overdagsufheid, duizeligheid, ataxie. Spierzwakte.

Soms (0,1-1%): hoofdpijn, verminderde oplettendheid, Emotionele vervlakking, verwardheid, depressie, slaapstoornissen, libidoverandering. Visusstoornis, dubbelzien. Maag-darmstoornissen. Allergische huidreacties.

Zelden: anterograde amnesie. Hypotensie, hypertensie. Bloeddyscrasie. Abnormale leverfunctietesten.

Verder zijn gemeld: tolerantie na herhaald gebruik, fysieke en psychische afhankelijkheid, onthoudings- en rebound-verschijnselen, partiële obstructie van de luchtwegen bij zware sedatie, epileptisch insult en myoklonie bij neonaten met een zeer laag geboortegewicht. Neiging tot vallen. Na i.m. of i.v. toediening: propyleenglycoltoxiciteit (melkzuuracidose, hyperosmolariteit, hypotensie, toxiciteit van het centrale zenuwstelsel), macrogoltoxiciteit (acute tubulaire necrose). Flebitis, pijn en roodheid op de injectieplaats.

Vooral bij kinderen en ouderen: paradoxale reacties, zoals nervositeit, agitatie, prikkelbaarheid, agressie, woede-aanvallen, hallucinaties, wanen, psychose, nachtmerries.

Bijwerkingen

Vooral in het begin van de behandeling: slaperigheid overdag, moeheid, diplopie, duizeligheid, hoofdpijn, verminderde alertheid, verwardheid, ataxie, emotionele stoornis, euforie, afvlakking van het gevoel, spierzwakte.

Vooral bij kinderen en ouderen: paradoxale reacties, zoals rusteloosheid, agitatie, prikkelbaarheid, opwinding, hyperactiviteit, agressie, vijandigheid, opwinding, gedragsafwijkingen, hallucinaties, wanen, psychose, onwillekeurige bewegingen (zoals tonisch-klonische bewegingen, tremoren).

Verder zijn gemeld: (postoperatieve) sedatie, desoriëntatie, libidostoornis, gedragsstoornis, depressie, nachtmerries, anterograde amnesie, onthoudingsverschijnselen. Misselijkheid, braken, obstipatie. Ademhalingsdepressie. Hartfalen, hartstilstand. Overgevoeligheid, angio-oedeem, jeuk, huiduitslag, urticaria. Neiging tot vallen waardoor fracturen bij bejaarden.

Daarnaast na parenterale toediening: convulsies bij prematuren en pasgeborenen, onthoudingsconvulsies. Droge mond. Hik. Hartstilstand. Ademhalingsdepressie, ademstilstand, apneu, dyspneu, spasmen van de larynx. Bradycardie, hypotensie, vaatverwijding, tromboflebitis, trombose. Pijn en roodheid op de injectieplaats. Anafylactische shock.

Daarnaast na nasale toediening: tranende ogen, droge ogen, wazig zien, diplopie. Loopneus, prikkelend, stekend of pijnlijk gevoel in de neus. Keelirritatie, dysgeusie.

Mogelijke ontwenningsverschijnselen: hoofdpijn, diarree, spierpijn, (extreme) angst, spanning, rusteloosheid, verwardheid, prikkelbaarheid, slaapstoornissen, stemmingsveranderingen, hallucinaties, convulsies. In ernstige gevallen: depersonalisatie, doof gevoel en tintelingen in ledematen, overgevoeligheid voor licht, geluid en aanraking,

Interacties

Alcohol en andere centraal dempende stoffen versterken het centrale effect van benzodiazepinen. Gelijktijdig gebruik met opioïden is niet aanbevolen, vanwege het risico van sedatie, respiratoire depressie, coma en overlijden; controleer patiënten nauwlettend en geef uitleg over de symptomen (ook aan de directe omgeving). Daarnaast kan euforie en daarmee de psychische afhankelijkheid van opioïden worden versterkt.

Bij gelijktijdige toediening met clozapine zijn sedatie, overmatige salivatie en ataxie gemeld. Bij gelijktijdige toediening van de injectievloeistof met haloperidol is bradycardie, apneu, coma en overlijden gemeld. Bij toediening van een injectievloeistof de dosering verminderen van eventuele andere centraal dempende middelen.

Interacties

Bij oraal midazolam is gelijktijdig gebruik van HIV/HCV-proteaseremmers, ketoconazol, itraconazol, voriconazol gecontra-indiceerd.

Alcohol en andere centraal dempende stoffen versterken het centrale effect van benzodiazepinen; 12 uur vóór of na een i.v.-injectie mogen geen alcoholhoudende dranken worden gedronken. Gelijktijdig gebruik met opioïden is niet aanbevolen, vanwege het risico op sedatie, cardiorespiratoire depressie, coma en overlijden; controleer patiënten nauwlettend en geef uitleg over de symptomen (ook aan de directe omgeving). Daarnaast kan euforie en daarmee de psychische afhankelijkheid van opioïden worden versterkt.

Ranitidine kan door invloed op de pH van de maag het sedatieve effect versterken.

Valproïnezuur kan door verdringing van eiwitbinding de werking van midazolam versterken.

Midazolam vermindert de minimale alveolaire concentratie van inhalatieanaesthetica.

Fysostigmine kan het sedatieve effect teniet doen.

De interactie met CYP3A4-remmers en -inductoren is van meer belang bij orale dan parenterale toediening omdat CYP3A4 ook in het bovenste deel van het maag-darmkanaal voorkomt. CYP3A4-remmers (HIV/HCV-proteaseremmers, imidazoolderivaten, claritromycine, erytromycine, roxitromycine, grapefruitsap, cimetidine, diltiazem, verapamil, aprepitant, atorvastatine, fentanyl (parenteraal), propofol) kunnen leiden tot een veranderde mate of verlenging van de sedatie; gelijktijdig gebruik zo mogelijk vermijden. Bij enzyminductie door rifampicine, carbamazepine, fenytoïne, mitotaan, enzalutamide en in minder sterke mate door sint-janskruid, ginseng, quercitine (zit o.a. in Ginko biloba), vemurafenib, ticagrelor, clobazam, en efavirenz kan dosisverhoging van midazolam nodig zijn.

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid.
Farmacologische effect: Hypothermie, hypotonie, matige ademhalingsdepressie en voedingsproblemen (floppy-infantsyndroom) kunnen bij pasgeborenen optreden, vooral na gebruik laat in de zwangerschap of bij de bevalling in hoge doses. Bij langdurig gebruik kan bij de pasgeborene afhankelijkheid opgetreden en bestaat het risico van onthoudingsverschijnselen (zoals prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, convulsies, onregelmatige ademhaling, braken, diarree en hard huilen) in de postnatale periode. Omdat benzylalcohol de placenta kan passeren, moet rekening worden gehouden met de mogelijke toxiciteit ervan voor prematuren na toediening vlak voor of tijdens een bevalling of sectio caesarea.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken, kortdurend en in een zo laag mogelijke dosering.

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid.
Farmacologisch effect: Hypothermie, hypotonie en onregelmatige hartslag, matige ademhalingsdepressie (floppy-infantsyndroom) bij pasgeborenen, vooral na langdurig gebruik tijdens het laatste trimester, bij gebruik tijdens de bevalling of bij de inleiding van anesthesie voor een keizersnede. Bovendien kan bij de pasgeborene dan afhankelijkheid zijn opgetreden en bestaat het risico van onthoudingsverschijnselen (zoals prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, convulsies, onregelmatige ademhaling, braken, diarree en hard huilen) in de postnatale periode.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken. Gebruik ontraden bij een keizersnede.
Overig: Bij de moeder is er bij het gebruik bij de keizersnede een risico van aspiratiepneumonie.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe mate.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.

Lactatie

Overgang in moedermelk: Ja (in geringe mate).
Farmacologisch effect: De halfwaardetijd van benzodiazepinen is bij zuigelingen en jonge kinderen veel langer dan bij volwassenen. Jonge kinderen en zuigelingen zijn extra gevoelig voor benzodiazepinen.
Advies: Weeg het risico van het gebruik van dit geneesmiddel in combinatie met het geven van borstvoeding af. Een eenmalige dosis is geen reden om de borstvoeding te stoppen. Bij langdurig gebruik wordt combinatie met borstvoeding afgeraden. Indien wel borstvoeding wordt gegeven, de pasgeborene controleren op ongewenste sedatie en slecht drinken.

Contra-indicaties

overgevoeligheid voor benzodiazepinen;
myasthenia gravis;
ernstige respiratoire insufficiëntie;
slaap-apneusyndroom;
ernstige leverinsufficiëntie;
drank: neonaten < 1 maand (vanwege propyleenglycol).

Contra-indicaties

overgevoeligheid voor benzodiazepinen.

Injectievloeistof en tablet:

ernstige respiratoire insufficiëntie.

Alleen tablet:

myasthenia gravis;
slaap-apneusyndroom;
ernstige leverinsufficiëntie.

Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

Staak de behandeling bij het optreden van paradoxale reacties. Verlaag de dosering bij ouderen en bij patiënten met een lever- of nierfunctiestoornis of chronische respiratoire insufficiëntie. Wees voorzichtig bij acuut nauwe-kamerhoekglaucoom. Wees voorzichtig met het gebruik als premedicatie bij ouderen, bij zwaar zieke of verzwakte patiënten en bij patiënten met beperkte longreserves, vanwege de kans op apneu en hypoxische hartstilstand.

De kans op afhankelijkheid neemt toe bij hogere doseringen, een langere gebruiksduur en bij alcohol- en/of drugsmisbruik in de anamnese; wees terughoudend bij middelenmisbruik in de anamnese. Bij herhaald gebruik gedurende enkele weken kan het hypnotisch effect van benzodiazepinen minder worden (tolerantie). Beperk het gebruik als slaapmiddel in verband met de kans op afhankelijkheid, tolerantie en centrale bijwerkingen tot 1–2 weken, maximaal 4 weken en als anxiolyticum tot maximaal 8–12 weken (incl. uitsluipen). Sluip lorazepam uit bij staken van langdurige behandeling en bij overschakeling van een lang- op een kortwerkend benzodiazepine, om mogelijke onthoudings- en/of rebound-verschijnselen te voorkomen.

Bij onvoldoende slaapduur is hier meer kans op. Indien minder dan 7–8 uur beschikbaar is om te slapen en bij hogere doseringen is er meer kans op anterograde amnesie. Amnestische effecten kunnen gepaard gaan met onaangepast gedrag.

Na gebruik van de injectievloeistof wordt een observatieperiode van 24 uur aanbevolen. Gebruik geen alcohol en vermijd activiteiten die aandacht vereisen (autorijden) gedurende 24–48 uur na toediening van de injectievloeistof. De injectievloeistof wordt niet aanbevolen bij een nierfunctiestoornis; patiënten met een nierfunctiestoornis zijn gevoeliger voor propyleenglycol. Bij langdurig gebruik van de injectievloeistof is regelmatig bloed- en leverfunctieonderzoek aangewezen, wees voorzichtig bij patiënten bij wie bloeddrukdaling tot cardiovasculaire of cerebrovasculaire complicaties kan leiden.

Prematuren, neonaten met een laag geboortegewicht en kinderen < 3 jaar die hoge doses geïnjecteerd krijgen zijn gevoeliger voor de effecten van benzylalcohol, propyleenglycol en macrogol.

Wees terughoudend met gebruik van lorazepam bij kinderen, de injectievloeistof is gecontra-indiceerd bij kinderen < 12 jaar.

De hulpstof propyleenglycol kan bij langdurig gebruik en/of gebruik van hoge doses, ernstige bijwerkingen geven, vooral bij een verlaagd metabolisme ervan, zoals bij jonge kinderen. Er gelden doseringslimieten; zie de informatie van de EMA: Questions and answers on propylene glycol (pdf 0,2 MB) hierover.

Het gebruik kan leiden tot verminderd reactie- en concentratievermogen; vele dagelijkse bezigheden (bv. autorijden) kunnen daarvan hinder ondervinden.

Rij Veilig met Medicijnen

Waarschuwingen en voorzorgen

Indien minder dan 7–8 uur beschikbaar is om te slapen en bij hogere doseringen is er meer kans op anterograde amnesie. Amnestische effecten kunnen gepaard gaan met onaangepast gedrag.

Het risico op afhankelijkheid neemt toe bij hogere doseringen, een langere gebruiksduur en bij alcohol- en/of drugsmisbruik in de voorgeschiedenis; wees terughoudend bij middelenmisbruik in de voorgeschiedenis. Bij herhaald gebruik gedurende enkele weken kan het hypnotisch effect van benzodiazepinen minder worden (tolerantie). In verband met de risico's van afhankelijkheid, tolerantie en centrale bijwerkingen dient het gebruik te worden beperkt tot bij voorkeur enkele dagen en max. 2 weken. Om mogelijke onthoudings- en/of rebound-verschijnselen te voorkomen dient men bij staken van de behandeling de dosering geleidelijk te verminderen. Er zijn aanwijzingen dat bij benzodiazepinen met een korte werkingsduur reeds binnen het toedieningsinterval onthoudingsverschijnselen kunnen optreden, vooral bij hoge doseringen.

De parenterale toediening moet in aanwezigheid van monitoring- en reanimatiefaciliteiten en door een ervaren arts te gebeuren. Bij risicopatiënten en kinderen is dosisverlaging en continue bewaking aangewezen. Wees terughoudend met sedatie bij pasgeborenen en preterm-geborenen die niet zijn geïntubeerd, vanwege een toegenomen risico van apneu. Benzodiazepinen niet toepassen bij kinderen voor de behandeling van slaapstoornissen.

Bij gebruik ter coupering van een (febriele) status epilepticus is goede mondelinge én schriftelijke uitleg aan ouders of verzorgers van het kind aanbevolen. Prematuren hebben door een verminderde klaring meer kans op hypotensie en verminderde cerebrale perfusie.

Als paradoxale reacties (bij kinderen of ouderen) optreden, overweeg dan het middel te staken.

Patiënten met slaapapneu regelmatig monitoren.

Controleer bij onvoldoende reactie op midazolam bij palliatieve sedatie eerst de toedieningsweg en sluit storende factoren (volle blaas, obstipatie) uit.

Bij een ernstige leverfunctiestoornis kunnen benzodiazepinen encefalopathie veroorzaken of verergeren.

Benzodiazepinen worden niet aanbevolen voor de primaire behandeling van psychotische aandoeningen.

Het gebruik kan leiden tot verminderd reactie- en concentratievermogen; vele dagelijkse bezigheden (bv. autorijden) kunnen daarvan hinder ondervinden. Bij onvoldoende slaapduur is hier meer kans op.

Rij Veilig met Medicijnen

Overdosering

Zie voor symptomen en behandeling vergiftigingen.info en toxicologie.org/benzodiazepinen.

Overdosering

Symptomen
areflexie, apneu, hypotensie, cardiorespiratoire depressie en coma (vaak kortdurend).

Therapie
Zie voor meer symptomen en behandeling vergiftigingen.info en toxicologie.org.

Eigenschappen

Benzodiazepine, toegepast als hypnoticum en anxiolyticum.

Kinetische gegevens

F	(tablet) ca. 90%.
T _max	oraal 2 uur, i.m. 60–90 min.
V _d	1–2 l/kg.
Metabolisering	in de lever via type 2-reacties tot inactieve metabolieten.
Eliminatie	met de urine hoofdzakelijk als glucuronide.
T _1/2	12–16 uur.

Uitleg afkortingen

F	biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T _max	tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V _d	verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T _1/2	plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T _1/2el	plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd

Eigenschappen

Benzodiazepine, toegepast als hypnoticum. Het heeft tevens anxiolytische, sedatieve en mogelijk spierverslappende en anticonvulsieve eigenschappen. Anterograde amnesie tijdens volledige sedatie (i.v.) duurt ca. 1 tot 1½ uur en is afhankelijk van de dosering en van de gevoeligheid van de patiënt.

Kinetische gegevens

Resorptie	snel en volledig.
F	_i.m. > 90%.
F	_rectaal = ca. 50%; bij kinderen lager.
T _max	½–1½ uur (oraal), ½ uur (rectaal), 2,5 min (i.v.), 20 min (i.m.).
V _d	0,7 –1,2 l/kg.
Eiwitbinding	96–98%.
Metabolisering	volledig, via hydroxylering door CYP3A4- en CYP3A5-iso-enzymen tot o.a. het minder actieve α-hydroxymidazolam.
Eliminatie	60–80% via de nieren als metaboliet.
T _1/2el	1,5-2,5 uur, 1–1½ uur (kinderen 3–10 jaar), 6–12 uur (pasgeborenen), 0,8–1 uur (metaboliet). Bij ouderen kan de eliminatietijd verdrievoudigd zijn en bij langdurige sedatie op de intensive care, verzesvoudigd.

Uitleg afkortingen

F	biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T _max	tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V _d	verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T _1/2	plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T _1/2el	plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd