Samenstelling

Samenstelling

Advies

Bij een bacteriële community-acquired pneumonie (CAP) is behandeling met antibiotica doorgaans aangewezen. De verwekker ervan bepaalt de keuze voor een antibioticum, zie tabel 9 van de SWAB-richtlijn CAP. Bij een onbekende verwekker bepaalt de ernst van de CAP, de initiële keuze van het antibioticum:

• bij een milde pneumonie bij volwassenen en kinderen is oraal amoxicilline eerste keus;

• behandel een matig-ernstige pneumonie bij voorkeur met intraveneus benzylpenicilline of amoxicilline;

• behandel een ernstige pneumonie op een verpleegafdeling met intraveneus cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim;

• geef bij een ernstige pneumonie op de IC intraveneus ciprofloxacine gecombineerd met cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim, óf monotherapie met intraveneus moxifloxacine.

Bij een CAP veroorzaakt door anaerobe bacteriën is oraal of i.v. metronidazol derde keus.

Proctocolitis, leverabces en giardiasis veroorzaakt door amoeben: hierbij is behandeling met metronidazol eerste keus.

Voor anaerobe infecties zijn metronidazol en clindamycine middelen van eerste keus.

Voor metronidazol is voor de overige indicaties geen advies vastgesteld over de plaats in de medicamenteuze behandeling.

Bij het voorschrijven van dit geneesmiddel dient volgens de Regeling Geneesmiddelenwet de reden van voorschrijven op het recept te worden vermeld.

Advies

Bij een bacteriële community-acquired pneumonie (CAP) is behandeling met antibiotica doorgaans aangewezen. De verwekker ervan bepaalt de keuze voor een antibioticum, zie tabel 9 van de SWAB-richtlijn CAP. Bij een onbekende verwekker bepaalt de ernst van de CAP, de initiële keuze van het antibioticum:

• bij een milde pneumonie bij volwassenen en kinderen is oraal amoxicilline eerste keus;

• behandel een matig-ernstige pneumonie bij voorkeur met intraveneus benzylpenicilline of amoxicilline;

• behandel een ernstige pneumonie op een verpleegafdeling met intraveneus cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim;

• geef bij een ernstige pneumonie op de IC intraveneus ciprofloxacine gecombineerd met cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim, óf monotherapie met intraveneus moxifloxacine.

Oraal of i.v. clindamycine is tweede keus bij een CAP veroorzaakt door anaerobe bacteriën zoals bij een aspiratiepneumonie.

Bij acute faryngotonsillitis is bestrijding van de pijn met paracetamol, eerste keus. Antibiotica zijn zelden geïndiceerd. Bij ernstige faryngotonsillitis, bij immuundeficiëntie of op advies van de GGD kan gekozen worden voor een smalspectrum penicilline zoals feneticilline of fenoxymethylpenicilline. Bij een penicilline-overgevoeligheid is azitromycine gedurende 3 dagen eerste keus. Bij een peritonsillair infiltraat of bij onvoldoende effect van een behandeling met smalspectrum penicillinen wordt gekozen voor amoxicilline/clavulaanzuur.

Probeer met hygiënische maatregelen uitbreiding van bacteriële huidinfecties of besmetting van anderen tegen te gaan. Behandel oppervlakkige bacteriële huidinfecties met een lokaal antimicrobieel middel. Bij impetigo en impetiginisatie heeft lokaal fusidinezuur de voorkeur. Bij diepe huidinfecties zijn meestal orale antibiotica geïndiceerd of is operatief ingrijpen noodzakelijk. Bij orale antimicrobiële behandeling heeft een smalspectrum-penicilline de voorkeur. Clindamycine en de macroliden zijn alternatieven wanneer bijvoorbeeld penicillinen niet worden verdragen. Bij (recidiverende) cellulitis en erysipelas, wondinfecties en bij een niet genezend furunkel is clindamycine (ook) een alternatief bij penicilline-allergie.

Bij bijtwonden heeft een breedspectrum-penicilline de voorkeur; bij kinderen < 13 jaar is clindamycine een alternatief bij penicilline-allergie.

De behandeling van malaria wordt bepaald aan de hand van de aangetoonde verwekker, en de ernst van de ziekte, en gebeurt in overleg met een gespecialiseerd centrum.

Offlabel: Clindamycine heeft een beperkte plaats in de behandeling van malaria; het kan in combinatie met kinine als vierde keus in aanmerking komen bij niet-ernstige malaria tropica (bij niet-zwangeren).

Offlabel: Profylaxe van Endocarditis is geïndiceerd bij een hoogrisicopatiënt die een hoogrisico-ingreep ondergaat. Geef eenmalig flucloxacilline 30–60 min voorafgaand aan een ingreep bij geïnfecteerd (huid)weefsel, óf amoxicilline bij een tandheelkundige ingreep of bij een ingreep in de tractus digestivus of urogenitalis. Clindamycine of vancomycine is een alternatief bij een penicilline-allergie, afhankelijk van de soort ingreep. Dat geldt ook als de patiënt ≤ 7 dagen voor de ingreep met een penicilline is behandeld. De behandeling van een infectieuze endocarditis (IE) bestaat uit langdurige behandeling met i.v. antibiotica. Zie voor de adviezen van de ESC ESC Guidelines for the management of endocarditis.

Clindamycine kan (oraal of vaginaal) offlabel worden toegepast bij trichomoniasis, als alternatief voor oraal metronidazol in het eerste trimester van de zwangerschap. De medicamenteuze behandeling van soa’s is afhankelijk van het type verwekker en het resistentiepatroon. Geef voorlichting over veilig vrijen en partnerwaarschuwing.

Indicaties

Behandeling en profylaxe van infecties bij volwassenen en kinderen veroorzaakt door anaerobe micro-organismen die gevoelig zijn voor metronidazol;

• infecties van het CZS (bv. hersenabces, meningitis);
• infecties van de longen en pleurabladen (bv. longabces, aspiratiepneumonie, necrotiserende pneumonie);
• infecties van het maag-darmkanaal en abdominale gebied (bv. peritonitis, leverabces, postoperatieve infecties na operatieve ingrepen aan colon en rectum, etterige aandoeningen in buik- en bekkenholte, Clostridioides difficile-geassocieerde diarree);
• gynaecologische infecties (bv. endometritis, infecties na hysterectomie of keizersnede, kraamvrouwenkoorts, septische abortus);
• bot- en gewrichtsinfecties (bv. osteomyelitis);
• gasgangreen;
• bacteriëmie samenhangend met een van bovengenoemde infecties.

Profylactisch gebruik is steeds aangewezen vóór ingrepen met veel kans op anaerobe infecties (bv. bij intra-abdominale en gynaecologische ingrepen).

Gerelateerde informatie

• community-acquired pneumonie (CAP)

Indicaties

(Ernstige) infecties (uitgezonderd cerebrospinale) veroorzaakt door micro-organismen die gevoelig zijn voor clindamycine; bij aerobe infecties alleen als andere minder toxische middelen ongeschikt zijn.

• Infecties van de onderste luchtwegen (zoals pneumonie, longabces, aspiratiepneumonie, necrotiserende pneumonie en empyeem en bij polybacteriële infecties in combinatie met een antibioticum met een goede werking tegen mogelijk aanwezige Gram-negatieve bacteriën);
• Infecties van de huid en weke delen (zoals bij een dierenbeet, of als zelfbehandeling bij recidiverende cellulitis);
• Infecties in het kleine bekken en van de vrouwelijke geslachtsorganen (zoals PID, endometritis, perivaginale infecties, abcessen in de eileiders of eierstokken, salpingitis, cellulitis van het bekken) in combinatie met een antibioticum met een goede werking tegen Gram-negatieve aerobe bacteriën;
• Bot- en gewrichtsinfecties, zoals osteomyelitis en septische artritis;
• Intra-abdominale infecties, inclusief buikabces en peritonitis, in combinatie met een antibioticum met een goede werking tegen Gram-negatieve aerobe bacteriën;
• Chronische sinusitis veroorzaakt door anaerobe bacteriën;
• Tonsillitis;
• Offlabel: behandeling van niet-ernstige malaria tropica;
• Offlabel: als peri-operatieve profylaxe in geval van β-lactamallergie;
• Offlabel: als endocarditisprofylaxe bij:
  • penicilline-allergie;
  • na een behandeling met een penicilline in de voorgaande 7 dagen.

Gerelateerde informatie

• acute faryngotonsillitis
• bacteriële huidinfecties
• community-acquired pneumonie (CAP)
• endocarditis
• malaria
• seksueel overdraagbare aandoeningen

Doseringen

Ernstig gestoorde leverfunctie: De dagelijkse dosering verlagen tot 1/3 van de gebruikelijke dosering bij de betreffende indicatie, toe te dienen in 1 gift.

Verminderde nierfunctie: Geen dosisaanpassing nodig.

Bij hemodialyse: Metronidazol en metabolieten worden gedurende een 8 uur durende hemodialyse volledig geëlimineerd; daarom de bij de indicatie gebruikelijke dosis metronidazol direct na de hemodialyse (weer) toedienen.

Peritoneale dialyse: Geen dosisaanpassing nodig bij het ondergaan van intermitterende of continue peritoneale dialyse.

Overig, behandelduur: In vitro testen met niet-humaan materiaal hebben mutagene en karyotoxische eigenschappen van metronidazol laten zien; alleen op strikte indicatie een behandelduur van 10 dagen overschrijden.

Toediening

• Infusiesnelheid: 5 ml/min, dat wil zeggen max. 100 ml in 20 min, gewoonlijk is echter 100 ml in één uur;
• De oplossing kan verdund worden in natriumchloride 0,9%-oplossing of glucose 5%-oplossing;
• Vermijd contact van de infusievloeistof met aluminium omdat dan een neerslag kan ontstaan.

Doseringen

De dosering en wijze van toediening worden bepaald door de ernst van de infectie, de toestand van de patiënt en de gevoeligheid van het betreffende micro-organisme.

Let op! Behandel β-hemolytische streptokokkeninfecties ten minste 10 dagen om de incidentie van complicaties als acuut reuma of glomerulonefritis te beperken.

Ouderen: Geen dosisaanpassing vereist op basis van de leeftijd alleen.

Verminderde nierfunctie

• Volgens de SWAB-pagina clindamycine (2015) is de dosering onafhankelijk van de nierfunctie;
• Volgens de werkgroep 'Geneesmiddelen bij verminderde nierfunctie' van de KNMP: Bij een creatinineklaring > 10 ml/min is geen dosisaanpassing nodig, bij een creatinineklaring < 10 ml/min is geen algemeen advies mogelijk. De uitscheiding van clindamycine verschilt niet in significante mate tussen gezonde personen en patiënten met een verminderde nierfunctie;
• Clindamycine wordt niet effectief uit het serum verwijderd door hemodialyse of peritoneale dialyse. Daarom is het niet nodig om voor of na dialyse een aanvullende dosis toe te dienen;
• Het Kinderformularium van het NKFK heeft bij een creatinineklaring < 10 ml/min/1.73 m² geen algemeen advies, bij een creatinineklaring ≥ 10 ml/min/1.73 m² is geen dosisaanpassing nodig.

Bij matig tot ernstig verminderde leverfunctie is de halfwaardetijd verlengd. Bij toediening iedere 8 uur treedt slechts zelden accumulatie op; houd daarom dit doseerinterval aan.

Toediening

• Oraal: om irritatie van de slokdarm te voorkómen de capsules in staande of zittende houding in hun geheel innemen met een glas water. Na inname een half uur niet gaan liggen;
• Intraveneus: verdun de injectievloeistof vóór i.v.-toediening tot een infusievloeistof; de uiteindelijke concentratie mag max. 12 mg/ml bedragen. Afhankelijk van de toe te dienen dosis de infusie gedurende ten minste 10–60 min toedienen, geef max. 30 mg/min. I.v.-infusie van meer dan 1200 mg in 1 uur is af te raden; als alternatief kan een snellopend infuus van de eerste dosis, gevolgd door een continu i.v.-infuus worden toegediend;
• Intramusculair: voor i.m.-toediening de injectievloeistof onverdund gebruiken. Vanwege de lokale bijwerkingen is een i.m.-toediening van > 600 mg in één dosis af te raden.

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): superinfecties met Candida (bv. genitale infectie).

Soms (0,1-1%): donkerverkleuring van de urine (door de metabolieten).

Zelden (0,01-0,1%): ernstige acute systemische overgevoeligheidsreacties: anafylaxie tot de graad van anafylactische shock. Ataxie, duizeligheid. Pseudomembraneuze colitis (zich tijdens of na de behandeling manifesterend als ernstige diarree). ECG-veranderingen (o.a. afplatting van de T-top).

Zeer zelden (< 0,01%): allergische huidreacties, bv. urticaria, jeuk, Stevens-Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse (TEN). Encefalopathie, subacuut cerebellair syndroom, hoofdpijn, gedaald bewustzijn, draaiduizeligheid, bewegingsstoornissen, dysartrie, convulsies. Psychiatrische klachten; psychotische stoornis, incl. verwardheid, hallucinaties. Visusstoornissen (bv. diplopie, myopie). Hepatitis, icterus, pancreatitis (reversibel). Spierpijn, gewrichtspijn. Voorbijgaande afname van het aantal leukocyten en bloedplaatjes (granulocytopenie, agranulocytose, leukopenie, trombocytopenie, pancytopenie). Afwijkende leverenzym- en bilirubinewaarden. Koorts.

Verder zijn gemeld: milde tot matige overgevoeligheidsreacties (bv. huidreacties). Angio-oedeem. Slaperigheid of slapeloosheid, myoclonus. Aseptische meningitis. Depressie, prikkelbaarheid. Oculogyrische crisis, nervus opticus neuropathie. Gehoorverlies. Gevallen van irreversibele hepatotoxiciteit/acuut leverfalen, soms fataal en zeer snel beginnend bij systemisch gebruik van metronidazol, bij patiënten met het Cockayne-syndroom (zie ook rubriek Waarschuwingen en voorzorgen). Misselijkheid, braken, diarree, glossitis, stomatitis, oprispingen met bittere smaak, een metaalsmaak, harige of beslagen tong, tongverkleuring (mogelijk als gevolg van een Candida-infectie), drukkend gevoel in epigastrio, dysfagie (veroorzaakt door effecten op het CZS). Anorexie. Huiduitslag, erythema multiforme, 'fixed drug eruption'. Aplastische anemie. Asthenie. Irritatie van aangeprikt bloedvat (tot tromboflebitis).

Tijdens intensieve en/of langdurige behandeling zijn perifere neuropathie en epileptiforme aanvallen enkele malen gemeld. De perifere neuropathie manifesteert zich als paresthesie, pijn, doof gevoel en tintelingen in de ledematen. In de meeste gevallen was neuropathie reversibel na dosisverlaging of het staken.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): misselijkheid, braken, buikpijn, diarree.

Vaak (1-10%): ontsteking van het mondslijmvlies, oesofagitis, maagpijn, antibiotica-geassocieerde pseudomembraneuze colitis. Maculopapuleuze huiduitslag. Leukopenie, neutropenie, agranulocytose, trombocytopenie, eosinofilie. Abnormale leverfunctiewaarden. Reacties op de injectieplaats: na i.v.-toediening trombo-flebitis en pijn, na i.m.-toediening o.a. irritatie, pijn, verhardingen en steriele abcessen.

Soms (0,1-1%): neuromusculair blokkerend effect. ademhalingsstilstand en/of hypotensie (na een te snelle i.v.-toediening). Smaakstoornis. Morbilliform exantheem, jeuk, urticaria, erythema multiforme.

Zelden (0,01-0,1%): na snelle i.v.-toediening cardiopulmonale stilstand. Angio-oedeem, zwelling van de gewrichten. Exfoliatieve en/of bulleuze dermatitis, acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP), geneesmiddelexantheem met eosinofilie en systemische symptomen (DRESS-syndroom), Stevens-Johnsonsyndroom (SJS), toxische epidermale necrolyse (TEN). Geneesmiddelenkoorts. Overgevoeligheidsreactie voor benzylalcohol (injectievloeistof); 'gasping syndrome'. Vaginitis.

Zeer zelden (< 0,01%): anafylactische reactie (incl. shock), andere overgevoeligheid (o.a. met uitslag en vorming van blaren). Icterus, cholestatische hepatitis. Polyartritis.

Verder zijn gemeld: acuut nierletsel, waaronder acuut nierfalen. Reukstoornis, hoofdpijn, slaperigheid, duizeligheid. Oesofagusulcus, oesofagitis. Clostridioides difficile-colitis.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

De werking van vitamine K-antagonisten kan worden versterkt door afname van hun metabolisme; controleer de INR vaker.

Metronidazol kan de plasmaspiegels verhogen van lithium (met kans op nefrotoxische reacties; controleer de lithiumplasmaconcentratie, creatinine en elektrolyten), busulfan, capecitabine en 5-fluoro-uracil (toxiciteit met ernstige gevolgen).

De plasmaspiegel van CYP3A4-substraten zoals amiodaron, carbamazepine en kinidine kan stijgen door metronidazol. Controleer zo nodig de plasmaspiegels.

Mogelijk kan ook de serumspiegel van ciclosporine toenemen; de serumspiegel volgen evenals de creatininespiegel.

De antimicrobiële werkzaamheid kan verminderen door inductie van de leverenzymactiviteit door fenobarbital of fenytoïne.

HIV-proteaseremmers en cimetidine kunnen de plasmaspiegel van metronidazol verhogen.

Bij gelijktijdig gebruik van disulfiram en metronidazol zijn verwardheid en psychotische reacties gemeld. Vermijd metronidazol bij patiënten die de voorafgaande 2 weken disulfiram hebben gebruikt.

Volgens de fabrikanten kan een reactie met braken en duizeligheid optreden na het drinken van alcohol bij gebruik van (intraveneus toegediend) metronidazol. Daarom is het advies het gebruik van alcoholische dranken en geneesmiddelen die alcohol bevatten (sommige infusievloeistoffen, dranken en capsules) te vermijden tijdens de behandeling, tot ten minste 48 uur na de laatste toediening. De evidence voor de relatie tussen metronidazol en alcohol is echter zeer zwak.

Let op, mogelijke interactie met kruidengeneesmiddel Mariadistel, zie op cbg-meb.nl.

Interacties

Tussen erytromycine en clindamycine is in vitro antagonisme waargenomen; gebruik deze combinatie niet.

De werkzaamheid van spierrelaxantia kan worden versterkt doordat clindamycine een neuromusculair blokkerende werking heeft; hierdoor kunnen onverwachte, levensbedreigende situaties optreden tijdens een operatieve ingreep.

Remmers van het iso-enzym CYP3A4 (o.a. HIV-proteaseremmers) kunnen de klaring van clindamycine verminderen en CYP3A4-inductoren kunnen de klaring ervan verhogen, omdat clindamycine voornamelijk wordt gemetaboliseerd door CYP3A4. Controleer op effectiviteit bij gelijktijdig gebruik van sterke inductoren zoals rifampicine.

Bij gelijktijdig gebruik van vitamine K-antagonisten kan een verhoogde bloedingsneiging ontstaan; controleer regelmatig de stollingsparameters (PT/INR).

De concentratie van ciclosporine kan afnemen door clindamycine (mechanisme onbekend).

Vermijd gelijktijdig gebruik met middelen die de darmperistaltiek remmen (zoals parasympathicolytica en opiaten) bij patiënten met gastro-intestinale aandoeningen, met name colitis, in de voorgeschiedenis, vanwege de toegenomen kans op pseudomembraneuze colitis.

Bij gelijktijdig gebruik van nefrotoxische middelen overwegen de nierfunctie te controleren.

Zwangerschap

Metronidazol passeert de placenta.

Teratogenese: De toediening van metronidazol aan de moeder is in één enkele dierstudie in verband gebracht met een carcinogeen of mutageen risico, echter bij de mens laten gegevens over een groot aantal zwangerschappen geen toename zien van het aantal aangeboren afwijkingen of andere nadelige effecten.

Advies: Kan worden gebruikt.

Vruchtbaarheid: Bij de mens, geen klinische gegevens. Uit dieronderzoek zijn bij gebruik van supratherapeutische doseringen bijwerkingen op het mannelijke voortplantingsstelsel gebleken (testiculaire toxiciteit, lager testiculair en epididymaal gewicht, lagere spermatellingen) die geheel of gedeeltelijk reversibel bleken na het staken van metronidazol.

Zwangerschap

Clindamycine passeert de placenta. In foetaal bloed wordt 40% van de maternale serumspiegel bereikt, in vruchtwater ca. 30%.

Teratogenese: Bij de mens, ruime ervaring. Een onderzoek met zwangeren, waarbij ca. 650 neonaten in het 1^e trimester zijn blootgesteld aan clindamycine, wees niet op een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen.

Farmacologisch effect: De relatief grote kans op pseudomembraneuze colitis bij de moeder wordt als een groot nadeel gezien.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig gebruikt worden bij het falen van de voorkeursmiddelen (penicillinen, cefalosporinen en macroliden).

Overig: Injectievloeistof: omdat de hulpstof benzylalcohol de placenta kan passeren rekening houden met de mogelijke toxiciteit ervan voor neonaten, met name prematuren, na toediening vlak vóór of tijdens een bevalling of sectio caesarea. Bij een pasgeborene met een geboortegewicht < 2,5 kg, kan door benzylalcohol het 'gasping syndrome' optreden met o.a. metabole acidose, 'respiratory distress syndrome' en nierinsufficiëntie. Gebruik daarom bij voorkeur een preparaat zonder benzylalcohol.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in een redelijke hoeveelheid. De relatieve kinddosis ligt rond de 12–13,5%. Metronidazol wordt ook aan zuigelingen gegeven. De dosering via de borstvoeding is lager dan wat het kind bij directe toediening krijgt. Na eenmalige toediening wordt de hoogste concentratie bereikt na 2–4 uur. De melk kan een onaangename metaalsmaak krijgen.

Farmacologisch effect: De halfwaardetijd bij zuigelingen, vooral bij prematuren, is verlengd, waardoor stapeling kan optreden. Er zijn echter geen duidelijke aanwijzingen voor nadelige effecten op de zuigeling bij (oraal) gebruik van eenmalig 2 gram of gebruik van 250 mg driemaal per dag, tot een duur van 10 dagen.

Advies: Kan als een eenmalige dosis worden gebruikt, overweeg de dosis te geven na de laatste voeding van de dag. Bij meerdaagse kuren eventueel de borstvoeding onderbreken tot 12 uur na het staken van de behandeling met metronidazol, als de borst geweigerd wordt (vanwege de mogelijke metaalsmaak).

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in kleine hoeveelheden (concentraties variërend van < 0,5 tot 3,8 microg/ml na systemisch gebruik).

Farmacologisch effect: Het is niet waarschijnlijk dat de kleine hoeveelheid nadelige effecten op de zuigeling heeft. Sensibilisatie, diarree, bloed in de ontlasting en schimmelkolonisatie van de slijmvliezen bij de zuigeling zijn echter (theoretisch) mogelijk. Er is één casus van een hemorragische enteritis beschreven bij een zuigeling na gelijktijdig gebruik van clindamycine en gentamicine door de moeder, na het staken van lactatie trad er snel herstel op.

Advies: Kan volgens Lareb waarschijnlijk veilig gebruikt worden. Volgens een fabrikant kan overwogen worden om de borstvoeding, tijdelijk, voor de duur van de orale of intraveneuze behandeling van de moeder, te onderbreken.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• Overgevoeligheid voor (nitro-)imidazoolderivaten.

Contra-indicaties

• Overgevoeligheid voor lincomycinen.

Zie ook de rubriek Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

Wees voorzichtig bij ernstige leverfunctiestoornissen en hepatische encefalopathie, vanwege mogelijke stapeling van metronidazol; lager doseren is noodzakelijk (zie onderin rubriek Doseringen). Ernstige irreversibele hepatotoxiciteit en acuut leverfalen (soms fataal) zijn gemeld bij patiënten met het syndroom van Cockayne; gebruik metronidazol niet in deze populatie, tenzij het voordeel opweegt tegen het risico en als er geen andere behandeling beschikbaar is. Controleer de leverfunctie vóór aanvang, tijdens én na afloop van de behandeling. Wees alert op eerste tekenen van potentiële leverbeschadiging - deze kunnen zeer snel intreden na aanvang van de behandeling, en fataal verlopen - en staak de behandeling bij het optreden hiervan. Bij patiënten met ernstige leverbeschadiging metronidazol alleen gebruiken als de verwachte voordelen duidelijk opwegen tegen de mogelijke risico's en regelmatig klinische en laboratoriumcontroles uitvoeren.

Verminderde nierfunctie: controleer op tekenen van toxiciteit door stapeling van toxische metabolieten.

Bestaande aandoeningen van het CZS: Vanwege de kans op exacerbatie van klachten metronidazol alleen gebruiken bij patiënten met actieve of chronische ernstige aandoeningen van het perifere en centrale zenuwstelsel als de te verwachten voordelen duidelijk opwegen tegen de risico's. Staak de toepassing van metronidazol als er ongewone neurologische symptomen optreden, zoals ataxie, gehoorverlies, duizeligheid, verwardheid of andere bijwerkingen op het CZS. Ernstige neurologische stoornissen zoals convulsies, myoclonus, perifere of optische neuropathieën zijn gemeld. Ook encefalopathie door cerebellaire toxiciteit is gemeld; kenmerken zijn ataxie, duizeligheid, dysartrie en het gaat gepaard met laesies van het CZS zichtbaar op MRI-beelden. De symptomen en laesies zijn over het algemeen reversibel binnen enkele dagen tot weken na het staken van metronidazol. Symptomen van aseptische meningitis kunnen optreden enkele uren na het toedienen van de dosis, en verdwijnen meestal na het staken van metronidazol. Perifere neuropathie door metronidazol wordt vooral gekenmerkt door gevoelloosheid of paresthesie van een arm of been.

Controleer bij langdurig gebruik het bloedbeeld, omdat beenmergdepressie kan optreden. Gebruik metronidazol met voorzichtigheid bij bewezen bloeddyscrasie, ook in de voorgeschiedenis. Bij patiënten met verminderde hematopoëse (bv. granulocytopenie) metronidazol alleen gebruiken als de verwachte voordelen opwegen tegen de mogelijke risico's.

Controleer regelmatig klinisch en ook relevante laboratoriumparameters (waaronder volledig bloedbeeld) bij langdurige behandeling of bij hoge doses, in geval van een ernstige infectie.

De behandelduur is korter dan 10 dagen, vanwege mogelijke schade aan de menselijke kiemcellen.

Overgevoeligheid: Kruisovergevoeligheid met andere imidazolverbindingen kan optreden. Staak onmiddellijk de behandeling bij het optreden van symptomen van Stevens-Johnson-syndroom (SJS), toxische epidermale necrolyse (TEN) of acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulosus (AGEP).

De fabrikanten adviseren om geen alcoholische dranken te gebruiken tijdens behandeling tot ten minste 48 uur na de laatste toediening, vanwege de mogelijkheid van een reactie met braken en duizeligheid.

De metabolieten kunnen de urine donkerbruin kleuren.

Hulpstoffen: Let op het natrium, in de infusievloeistof, bij een natriumarm dieet.

Waarschuwingen en voorzorgen

Niet gebruiken bij de behandeling van meningitis vanwege de geringe diffusie in de cerebrospinale vloeistof.

Er bestaat een gedeeltelijke kruisresistentie tussen clindamycine en macroliden.

Voorzichtig zijn bij de volgende comorbiditeit:

• gastro-intestinale aandoeningen in de voorgeschiedenis, met name colitis;
• verminderde nier- en/of leverfunctie, in het bijzonder als dit gepaard gaat met ernstige metabole afwijkingen; bepaal wanneer hoge doses vereist zijn de serumspiegel. Overweeg de nierfunctie te controleren bij een pre-existent verminderde nierfunctie of wanneer de patiënt gelijktijdig nefrotoxische geneesmiddelen gebruikt;
• een verstoorde neuromusculaire transmissie (bv. myasthenia gravis, M. Parkinson);
• allergische aandoeningen zoals een atopische ziekte.

Controle van de lever- en nierfunctie en het bloedbeeld regelmatig uitvoeren tijdens de therapie bij gebruik > 10 dagen en bij kinderen < 1 jaar.

Bij diarree die ernstig is of aanhoudt, de diagnose pseudomembraneuze colitis overwegen. Deze colitis kan tot 2 maanden na de therapie ontstaan door overgroei van Clostridioides difficile. Het kan bij verzwakte patiënten of bij een leeftijd > 60 jaar vaker voorkomen en ernstiger verlopen. Als deze diagnose wordt bevestigd, de behandeling met antibacteriële middelen zoals clindamycine staken en passende maatregelen nemen. Geneesmiddelen die de peristaltiek remmen zijn in deze situatie gecontra-indiceerd.

Overgevoeligheid: in individuele gevallen is anafylaxie waargenomen bij personen met een reeds bestaande (of bekende) allergie voor penicillinen. Ernstige overgevoeligheidsreacties, waaronder ernstige huidreacties met systemische symptomen zijn gemeld (o.a. DRESS, SJS, TEN, AGEP, zie rubriek Bijwerkingen). Ernstige allergische reacties kunnen zelfs na de eerste toediening optreden. Als een overgevoeligheidsreactie of ernstige huidreactie optreedt, de behandeling meteen staken en start met de gebruikelijke spoedeisende maatregelen. De hulpstof benzylalcohol, in de injectie-/infusievloeistof, kan toxische en anafylactoïde reacties veroorzaken bij kinderen tot 3 jaar; prematuren en zuigelingen met een laag geboortegewicht hebben mogelijk meer kans op het ontwikkelen van toxiciteit. Om deze reden mag het niet worden toegediend aan pasgeborenen van < 4 weken oud of gedurende langer dan 1 week worden toegepast bij kinderen < 3 jaar, tenzij op strikte indicatie.

Hulpstoffen

• Benzylalcohol, in sommige injectievloeistoffen, bij voorkeur niet gebruiken bij pasgeborenen < 4 weken oud vanwege ernstige bijwerkingen, zoals het ‘gasping’-syndroom. Dit veroorzaakt symptomen van metabole acidose, gevolgd door epileptische aanvallen, agonale ademhaling, hypotensie, bradycardie en uiteindelijk cardiovasculaire collaps en overlijden. Ook niet langer dan 1 week gebruiken bij kinderen < 3 jaar, vanwege stapeling. Benzylalcohol in grote hoeveelheden kan zich ophopen in het lichaam en metabole acidose veroorzaken; wees voorzichtig tijdens zwangerschap, lactatie en bij een verminderde lever- of nierfunctie.
• Let op de saccharose, in de suspensie, bij diabetes mellitus, vanwege het suikergehalte.

Overdosering

Symptomen

Maag-darmklachten, ataxie, verwardheid, convulsies, perifere neuropathie.

Zie voor meer informatie over de symptomen en behandeling de monografie metronidazol op vergiftigingen.info.

Overdosering

Symptomen

Gastro-intestinale verschijnselen. Er zijn geen specifieke toxische effecten gemeld.

Neem voor meer informatie over de symptomen en behandeling van een vergiftiging met clindamycine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Nitro-imidazoolderivaat. Metronidazol heeft zelf géén antimicrobiële werking. Onder anaerobe omstandigheden worden vanuit metronidazol nitrosoradicalen gevormd door microbiële enzymen (pyruvaat-ferridoxine oxidoreductase). Deze radicalen binden aan het microbiële DNA wat leidt tot breuken in het DNA en celdood.

• Het werkingsspectrum bestaat uit protozoën en bacteriën, uitsluitend anaeroben. Hiertoe behoren o.a.:
  • Protozoën: Trichomonas (incl. Trichomonas vaginalis), Giardia (incl. Giardia lamblia) en Entamoeba (incl. Entamoeba histolytica);
  • Bacteriën: Clostridioides difficile (voorheen Clostridium difficile), diverse Clostridium spp. (C. novyi, C. septicum, C. tetani, C. botulinum, C. perfringens, C. histolyticum), Bacteroides fragilis, F. fusiforme, Fusobacterium spp., Gardnerella vaginalis, Peptococcus spp., Peptoniphilus spp., Peptostreptococcus spp., Porphyromonas spp., Prevotella spp., Ristella, Streptococcus en Veillonella spp. (bv. Veillonella gazogenes).

Een verworven resistentie kan een probleem zijn bij: Helicobacter pylori en Actinobacillus actinomycetemcomitans.

Inherent resistent zijn: alle obligaat aeroben, Enterococcus spp., Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterobacteriaceae en Haemophilus spp.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Clindamycine is een semisynthetisch derivaat van lincomycine. Voornamelijk bacteriostatische werking tegen Gram-positieve aerobe en een groot aantal anaerobe bacteriën, afhankelijk van de bereikte concentratie ter plaatse van de infectie en van de gevoeligheid van het micro-organisme kan het daarnaast bactericide werken. De werkzaamheid hangt voornamelijk af van de duur waarmee de concentratie boven de 'minimum inhibitory concentration' (MIC) van het pathogeen ligt. Clindamycine bindt aan de 50S-subunit van het bacteriële ribosoom, dit beïnvloedt zowel de opbouw van het ribosoom als het translatieproces. Hiermee remt clindamycine de vroege fase van de bacteriële eiwitsynthese. Tussen clindamycine en macroliden bestaat gedeeltelijke kruisresistentie.

Gewoonlijk gevoelig voor clindamycine (in vitro) zijn:

• Aeroob Gram-positief: Bacillus spp. (waaronder Bacillus anthracis), Corynebacterium spp. (o.a. Corynebacterium diphteriae, en excl. Corynebacterium urealyticum), Staphylococcus saprophyticus (meticilline-gevoelige stammen), Streptococcus pneumoniae (uitsluitend de penicilline-gevoelige stammen), streptokokken (α- en niet-hemolytisch), β-hemolytische streptokokken groepen A (Streptococcus pyogenes), B, C, G en streptokokken van de viridans-groep.
• Anaeroob Gram-positief: Actinomyces spp. (waaronder A. israelii), Cutibacterium acnes (voorheen Propionibacterium acnes) spp., Eggerthella (Eubacterium) spp., Peptococcus spp. en Peptoniphilus spp.
• Anaeroob Gram-negatief: Bacteroides spp. (uitgezonderd Bacteroides fragilis), Fusobacterium spp., Porphyromonas spp., Prevotella spp. en Veillonella spp.
• Overig: Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae (voorheen Chlamydophila pneumonia), Gardnerella vaginalis en Mycoplasma hominis.

(Verworven) resistentie kan een probleem zijn bij:

• Aeroob Gram-positief: coagulase-negatieve stafylokokken (uitgezonderd meticilline-resistente stammen), Staphylococcus aureus (meticilline-gevoelige stammen; 'MSSA', resistentie 13–17%), Staphylococcus aureus (meticilline-resistente stammen; 'MRSA', in sommige regio's resistentie van MRSA > 50%), Staphylococcus epidermidis (meticilline-resistente stammen; 'MRSE', in sommige regio's resistentie van MRSE > 50%), Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus hominis, Streptococcus agalactiae (groep B streptokok) en Streptococcus pneumoniae (uitgezonderd penicilline-gevoelige stammen).
• Aeroob Gram-negatief: Legionella spp. (excl. Legionella pneumophila) en Moraxella catarrhalis (intermediair).
• Anaeroob Gram-positief: Clostridium perfringens en Peptostreptococcus spp. (Finegoldia magna, Micromonas micros).
• Anaeroob Gram-negatief: Bacteroides fragilis.

Toelichting op resistentie van stafylokokken en streptokokken: deze is vaak gebaseerd op methylgroepen die in toenemende mate aan 23S rRNA binden (zogenoemde constitutieve MLS_B-resistentie), waarbij de bindingsaffiniteit van clindamycine aan het ribosoom sterk verminderd is. De meeste meticilline-resistente S. aureus (MRSA) vertonen de resistentie van het constitutieve MLS_B-type en zijn daarom resistent tegen clindamycine. Behandel infecties veroorzaakt door macrolideresistente stafylokokken niet met clindamycine, ook niet wanneer in vitro gevoeligheid is aangetoond, omdat de behandeling in dit geval kan leiden tot selectie van mutanten met constitutieve MLS_B-resistentie. Stammen met de constitutieve MLS_B-resistentie vertonen een volledige kruisresistentie van clindamycine met lincomycine en macroliden.

Meestal ongevoelig/resistent voor clindamycine zijn:

• Gram-positief: Listeria monocytogenes.
• Gram-negatief: Escherichia coli, Klebsiella spp., Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitides en Pseudomonas aeruginosa.
• Overig: Mycoplasma pneumoniae en Ureaplasma urealyticum.

Inherent resistent zijn:

• Aeroob Gram-positief: coagulase-negatieve stafylokokken (meticilline-resistente stammen), Corynebacterium urealyticum, (andere) aerobe 'Coryneforms' (MLSR; macrolide-lincosamide-streptogramine type B resistent), Enterococcus faecalis en Enterococcus faecium.
• Aeroob Gram-negatief: Haemophilus influenzae en Legionella pneumophila.
• Anaeroob: Clostridioides difficile.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

metronidazol (intraveneus) hoort bij de groep antibacteriële middelen, overige.

• aztreonam (J01DF01) Vergelijk
• clindamycine (systemisch) (J01FF01) Vergelijk
• colistine (inhalatie) (J01XB01) Vergelijk
• colistine (parenteraal) (J01XB01) Vergelijk
• daptomycine (J01XX09) Vergelijk
• fidaxomicine (A07AA12) Vergelijk
• fosfomycine (intraveneus) (J01XX01) Vergelijk
• fosfomycine (oraal) (J01XX01) Vergelijk
• fusidinezuur (oraal) (J01XC01) Vergelijk
• methenamine (J01XX05) Vergelijk
• mupirocine (eliminatie stafylokokken in de neus) (R01AX06) Vergelijk
• nitrofurantoïne (J01XE01) Vergelijk

Groepsinformatie

clindamycine (systemisch) hoort bij de groep antibacteriële middelen, overige.

• aztreonam (J01DF01) Vergelijk
• colistine (inhalatie) (J01XB01) Vergelijk
• colistine (parenteraal) (J01XB01) Vergelijk
• daptomycine (J01XX09) Vergelijk
• fidaxomicine (A07AA12) Vergelijk
• fosfomycine (intraveneus) (J01XX01) Vergelijk
• fosfomycine (oraal) (J01XX01) Vergelijk
• fusidinezuur (oraal) (J01XC01) Vergelijk
• methenamine (J01XX05) Vergelijk
• metronidazol (intraveneus) (J01XD01) Vergelijk
• mupirocine (eliminatie stafylokokken in de neus) (R01AX06) Vergelijk
• nitrofurantoïne (J01XE01) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• antibacteriële middelen, overige

Indicaties

• community-acquired pneumonie (CAP)

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• antibacteriële middelen, overige

Indicaties

• acute faryngotonsillitis
• bacteriële huidinfecties
• community-acquired pneumonie (CAP)
• endocarditis
• malaria
• seksueel overdraagbare aandoeningen

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)