Samenstelling
Kesimpta
Bijlage 2
Aanvullende monitoring
Novartis Europharm ltd.
- Toedieningsvorm
- Oplossing voor injectie
- Sterkte
- 50 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- Voorgevulde pen 0,4 ml
Bevat per voorgevulde Sensoready-pen: ofatumumab 20 mg.
Uitleg symbolen
XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
MabThera XGVS Roche Nederland bv
- Toedieningsvorm
- Concentraat voor infusievloeistof
- Sterkte
- 10 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- flacon 10 ml, 50 ml
Bevat tevens: per flacon 10 ml natrium 52,6 mg, per flacon 50 ml natrium 263 mg.
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof voor s.c.-gebruik
- Sterkte
- 120 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- flacon 11,7 ml
Eén flacon bevat 1400 mg rituximab.
Rixathon XGVS Sandoz bv
- Toedieningsvorm
- Concentraat voor infusievloeistof
- Sterkte
- 10 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- flacon 10 ml, 50 ml
Bevat tevens: natrium.
Ruxience XGVS Aanvullende monitoring Pfizer bv
- Toedieningsvorm
- Concentraat voor infusievloeistof
- Sterkte
- 10 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- flacon 10 ml, 50 ml
Truxima XGVS Mundipharma Pharmaceuticals bv
- Toedieningsvorm
- Concentraat voor infusievloeistof
- Sterkte
- 10 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- flacon 10 ml, 50 ml
Bevat tevens: natrium.
Uitleg symbolen
XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Als acute aanvalsbehandeling bij een aanval/relaps van multiple sclerose kan een stootkuur met methylprednisolon worden overwogen.
(Peg)interferon β, glatirameer, ozanimod, ponesimod, teriflunomide en dimethylfumaraat (of diroximelfumaraat) zijn eerstelijns ziektemodificerende middelen (DMD’s, disease modifying drugs) voor de onderhoudsbehandeling van ambulante patiënten (EDSS 0–5) met ‘relapsing’ multiple sclerose (RMS). Ze verminderen de frequentie van de exacerbaties, nieuwe laesies gezien bij beeldvormend onderzoek en hebben mogelijk een gunstig effect op de ziekteprogressie. Over de effecten op de lange termijn is onvoldoende bekend.
Alemtuzumab, cladribine, fingolimod, natalizumab, ocrelizumab en ofatumumab zijn tweedelijns DMD’s bij relapsing multiple sclerose (RMS). Ze zijn over het algemeen werkzamer dan de eerstelijnsmiddelen. De toepassing is echter risicovoller. Alleen bij zeer actieve ‘relapsing remitting’ MS kan worden overwogen om direct te starten met een effectievere maar risicovollere tweedelijns-DMD, zoals ofatumumab.
Aan de vergoeding van ofatumumab zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.
Advies
Start bij (een vermoeden van) reumatoïde artritis (RA) in de eerstelijnszorg met een NSAID en verwijs zo snel mogelijk naar de reumatoloog. Behandel in de tweedelijnszorg volgens de ‘treat-to-target’-strategie; pas medicatie aan op basis van intensieve monitoring van de ziekteactiviteit, met als doel het bereiken van remissie of lage ziekteactiviteit. Methotrexaat (MTX) is de hoeksteen van de behandeling, in de initiële fase gecombineerd met een systemisch glucocorticoïd (GC). Switch bij onvoldoende resultaat naar een andere ‘conventional synthetic disease modifying antirheumatic drug’ (csDMARD) of voeg een andere csDMARD, een biological (bDMARD) of een ‘targeted synthetic’ DMARD (tsDMARD) toe. Overweeg onder intensieve monitoring van de ziekteactiviteit om, wanneer het behandeldoel is bereikt, de dosis van geneesmiddelen bij combinatietherapie te reduceren of volledig af te bouwen.
Rituximab komt bij RA in aanmerking na falen van een csDMARD, bij voorkeur in combinatie met methotrexaat.
Indicaties
'Relapsing’ multiple sclerose (RMS) met actieve ziekte bij volwassenen, gedefinieerd door exacerbaties (relapsen, schubs, opstoten) of kenmerken van ontstekingsactiviteit aangetoond door beeldvormende technieken.
Gerelateerde informatie
Indicaties
Infusievloeistof
Non-Hodgkinlymfoom (NHL)
- bij volwassenen met nog niet eerder behandeld stadium III–IV folliculair lymfoom, in combinatie met chemotherapie;
- bij volwassenen met folliculair lymfoom dat respons geeft op inductiechemotherapie, als onderhoudsbehandeling;
- bij volwassenen met stadium III–IV folliculair lymfoom dat chemotherapieresistent is of bij een tweede of volgend recidief na chemotherapie, als monotherapie;
- bij volwassenen met CD20-positief diffuus grootcellig B-cel non-Hodgkinlymfoom, in combinatie met CHOP-chemotherapie (cyclofosfamide, doxorubicine, vincristine en prednison óf prednisolon (syst.));
- bij kinderen ≥ 6 maanden met niet eerder behandeld gevorderd CD20-positief diffuus grootcellig B-cellymfoom (DLBCL), Burkitt-lymfoom (BL)/Burkitt-leukemie (rijpe B-cel acute leukemie (BAL)) of Burkitt-achtig lymfoom (BLL), in combinatie met chemotherapie (Lymphome Malin B (LMB)) (Mabthera, Rixathon).
Chronische lymfatische leukemie (CLL)
- bij volwassenen met onbehandelde en recidiverende/refractaire chronische lymfatische leukemie (CLL), in combinatie met chemotherapie.
Er zijn relatief weinig gegevens beschikbaar over de werkzaamheid en veiligheid bij patiënten die eerder zijn behandeld met monoklonale antilichamen, waaronder rituximab, of bij patiënten die refractair bleken voor eerdere behandeling met rituximab in combinatie met chemotherapie.
Reumatoïde artritis (RA)
- bij volwassenen met ernstige actieve reumatoïde artritis met een inadequate respons op, of intolerantie voor, behandeling met één of meer 'disease-modifying anti-rheumatic drugs' (DMARD's) waaronder één of meer TNF-blokkerende middelen, in combinatie met methotrexaat (bij inflammatoire aandoening).
Ernstige actieve granulomatose met polyangiitis (ziekte van Wegener, GPA) en microscopische polyangiitis (MPA)
- bij volwassenen in combinatie met glucocorticoïden;
- bij kinderen ≥ 2 jaar als inductietherapie, in combinatie met glucocorticoïden (Mabthera®, Rixathon®).
Pemphigus vulgaris (PV)
- Bij volwassenen met matig-ernstige tot ernstige ziekte.
Injectievloeistof (subcutaan)
Non-Hodgkinlymfoom
- Folliculair non-Hodgkinlymfoom:
- bij volwassenen met nog niet eerder behandeld stadium III–IV folliculair lymfoom, in combinatie met chemotherapie;
- bij volwassenen met folliculair lymfoom dat respons geeft op inductiechemotherapie, als onderhoudsbehandeling.
- Bij volwassenen met CD20-positief diffuus grootcellig B-cel non-Hodgkinlymfoom, in combinatie met CHOP-chemotherapie.
Gerelateerde informatie
Doseringen
Vóór begin van de behandeling: 1) screen op HBV (minimaal HBsAg en HBcAb); 2) overweeg vaccinatie tegen VZV van VZV-antilichaamnegatieve patiënten (ten minste 1 maand vóór begin behandeling); 3) sluit zwangerschap uit; 4) controleer immuunstatus. Zie voor toelichting de rubriek Waarschuwing en voorzorgen.
'Relapsing' multiple sclerose (RMS)
Volwassenen (incl. ouderen > 55 jaar)
Begindosering: s.c. 20 mg/week gedurende de eerste 3 weken. Onderhoudsdosering: s.c. 20 mg/maand vanaf week 4.
Vergeten dosis: zodra men dit merkt, de injectie zo spoedig mogelijk toedienen, zonder te wachten tot de volgende geplande dosis. De daaropvolgende doses toedienen volgens de aanbevolen intervallen.
Verminderde nierfunctie: een aanpassing van de dosering is niet nodig.
Verminderde leverfunctie: een aanpassing van de dosering is niet nodig.
Toediening: De injectie toedienen in buik, bovenbeen of buitenzijde van de bovenarm. De injectieplaatsen afwisselen en geen injecties toedienen op plekken waar de huid gevoelig, gekneusd, rood of hard is. Patiënten mogen zichzelf subcutaan injecteren na instructie van een beroepsbeoefenaar. Injecties in buitenzijde van de bovenarm alleen door verzorger of zorgprofessional laten zetten.
Doseringen
Overweeg bij GPA, MPA of PV profylaxe voor Pneumocystis jiroveci-pneumonie (PCP) gedurende én na de behandeling met rituximab.
Non-Hodgkinlymfoom
Volwassenen (incl. ouderen > 65 jaar)
Geef voorafgaand aan iedere infusie premedicatie, bestaande uit een combinatie van een analgeticum of antipyreticum met een antihistaminicum. Overweeg tevens een glucocorticosteroïd toe te voegen indien rituximab niet wordt gecombineerd met een chemotherapie die een glucocorticoïd bevat.
Niet-eerder behandeld folliculair lymfoom (FL), inductiebehandeling, combinatietherapie: i.v. 375 mg/m² lichaamsoppervlak via een i.v.-infusie op dag 1 van iedere kuren gedurende max. 8 kuren. , ná evt. toediening van de glucocorticoïd. Of subcutaan (s.c.), alleen als vervolgkuur ter vervanging van de i.v.-toedieningsvorm: 1400 mg op dag 1 van elke kuur, na i.v. toediening van het eventuele corticosteroïd, gedurende max. 8 kuren.
Niet-eerder behandeld FL, onderhoudsbehandeling, combinatietherapie: 375 mg/m² lichaamsoppervlak via een i.v.-infusie of 1400 mg via s.c. injectie iedere 2 maanden, te starten 2 maanden na de laatste dosis van de inductietherapie. De behandeling voortzetten tot ziekteprogressie of maximaal 2 jaar (12 infusies in totaal).
Recidiverend/refractair FL, onderhoudsbehandeling, combinatietherapie: 375 mg/m² lichaamsoppervlak via een i.v.-infusie of 1400 mg via s.c. injectie iedere 3 maanden, te starten 3 maanden na de laatste dosis van de inductietherapie. De behandeling voortzetten tot ziekteprogressie of maximaal 2 jaar (8 infusies in totaal).
Recidiverend/refractair FL, inductiebehandeling, monotherapie: 375 mg/m² lichaamsoppervlak via een i.v.-infusie 1×/week gedurende 4 weken.
Diffuus grootcellig B-cel non-Hogkinlymfoom, combinatietherapie: 375 mg/m² lichaamsoppervlak via een i.v.-infusie op dag 1 van elke CHOP-chemotherapiekuur, na i.v.-infusie van de glucocorticoïd. Of s.c. alleen als vervolgkuur ter vervanging van de i.v.-toedieningsvorm: 1400 mg op dag 1 van elke kuur, na i.v. toediening van het eventuele corticosteroïd, gedurende max. 8 kuren.
Er worden géén dosisverlagingen van rituximab aanbevolen; dosisverlagingen van bijkomende chemotherapie kunnen wel worden doorgevoerd.
Kinderen ≥ 6 maanden
Mabthera en Rixathon: geef 30-60 minuten voorafgaand aan iedere infusie premedicatie, bestaande uit paracetamol en een antihistaminicum. Geef tevens prednison, volgens het doseerschema in tabel 1 van de officiële productinformatie CBG/EMA (rubriek 4.2).
Aanbevolen dosering in combinatie met chemotherapie: 375 mg/m² lichaamsoppervlak via i.v.-infusie. Zie voor doseerschema's tabel 1 en 2 van de officiële productinformatie CBG/EMA (rubriek 4.2). Er worden géén dosisverlagingen van rituximab aanbevolen, behalve die vanwege lichaamsoppervlak.
Chronische lymfatische leukemie
Volwassenen (incl. ouderen > 65 jaar)
Geef voorafgaand aan iedere infusie premedicatie, bestaande uit een combinatie van een analgeticum of antipyreticum met een antihistaminicum. Overweeg tevens een glucocorticosteroïd toe te voegen indien rituximab niet wordt gecombineerd met een chemotherapie die een glucocorticoïd bevat.
Ter vermindering van de kans op het tumorlysissyndroom, 48 uur voorafgaand aan de behandeling met rituximab maatregelen nemen ter preventie van uraatnefropathie, zoals een adequate hydratie, alkaliseren van de urine en zo nodig toedienen van allopurinol of rasburicase. Ter vermindering van de kans op acute infusiereacties en/of het 'cytokine release syndrome' bij een lymocytenaantal > 25 × 10 9 kort voor de infusie met rituximab 100 mg i.v. predinso(lo)n toedienen.
Aanbevolen dosering in combinatie met chemotherapie: 375 mg/m² lichaamsoppervlak via een i.v.-infusie op dag 0 van de eerste behandelkuur, gevolgd door 500 mg/m² via i.v.-infusie op dag 1 van elke volgende kuur gedurende 6 kuren. Geef de chemotherapie ná rituximab.
Reumatoïde artritis
Volwassenen (incl. ouderen > 65 jaar)
Geef voorafgaand aan iedere infusie premedicatie, bestaande uit een combinatie van een analgeticum of antipyreticum, met antihistaminicum én i.v. 100 mg methylprednisolon; de toediening van methylprednisolon moet afgerond zijn 30 min vóór toediening van rituximab.
Aanbevolen dosering: 1000 mg i.v., na twee weken gevolgd door een tweede infusie van 1000 mg i.v.
Een klinisch respons wordt doorgaans binnen 16–24 weken bereikt. Een eventuele vervolgkuur geven na een behandelinterval van ten minste 24 weken – bij resterende ziekteactiviteit – of daarna, wanneer de ziekteactiviteit terugkeert. Het voortzetten van de behandeling zorgvuldig afwegen indien binnen deze tijdsperiode (24 weken) géén therapeutisch voordeel waar te nemen is. Naast de gewone infusiesnelheden (zie onderaan deze rubriek Dosering) is er bij de indicatie reumatoïde artritis ook nog een alternatief sneller infusieschema mogelijk. Zie hiervoor de officiële productinformatie CBG/EMA (rubrieken 4.2), zie de link onder 'Zie ook'.
Granulomatose met polyangiitis en microscopische polyangiitis
Volwassenen (incl. ouderen> 65 jaar)
Geef voorafgaand aan iedere infusie premedicatie, bestaande uit een combinatie van een analgeticum of antipyreticum met een antihistaminicum. Voorafgaand aan de eerste infusie met rituximab, i.v.-methylprednisolon 1000 mg/dag toedienen gedurende 1–3 dagen (de laatste dosis methylprednisolon kan op dezelfde dag worden gegeven, als de eerste dosis rituximab), gevolgd door oraal prednison 1 mg/kg/dag (max. 80 mg/dag) tijdens én na de inductiebehandeling. Indien mogelijk op basis van klinische behoefte oraal prednison zo snel mogelijk afbouwen. Geef voorafgaand aan iedere infusie i.v. 100 mg methylprednisolon; de toediening van methylprednisolon moet afgerond zijn 30 min vóór toediening van rituximab.
Aanbevolen inductiedosering: 375 mg/m² lichaamsoppervlak, via een i.v.-infusie 1×/week gedurende 4 weken.
Aanbevolen onderhoudsdosering: 500 mg i.v., na twee weken gevolgd door een tweede infusie van 500 mg i.v. Daarna iedere 6 maanden herhalen. Start de onderhoudsbehandeling ten minste 16 weken na de laatste dosis rituximab in de inductiefase óf, bij inductiebehandeling met een andere immunosuppressieve behandeling, binnen 4 weken na het bereiken van remissie. De behandeling voortzetten tot ten minste 24 maanden na het bereiken van de remissie. Overweeg rituximab langer (max. 5 j.) voort te zetten bij een toegenomen kans op een recidief.
Kinderen ≥ 2 jaar
Mabthera en Rixathon: geef voorafgaand aan de eerste infusie met rituximab premedicatie met i.v.-methylprednisolon 30 mg/kg/dag (max. 1000 mg/dag) gedurende 3 dagen (max. 3 extra doseringen van 30 mg/kg/dag), ter behandeling van ernstige vasculitisverschijnselen. Gevolgd door oraal prednison 1 mg/kg/dag (max. 60 mg/dag); indien mogelijk op basis van klinisch behoefte prednison zo snel mogelijk afbouwen.
Aanbevolen inductiedosering:375 mg/m² lichaamsoppervlak, via een i.v.-infusie 1×/week gedurende 4 weken.
Pemphigus vulgaris
Volwassenen (incl. ouderen > 65 jaar)
Geef voorafgaand aan iedere infusie premedicatie, bestaande uit een combinatie van een analgeticum of antipyreticum, met antihistaminicum én i.v. 100 mg methylprednisolon; de toediening van methylprednisolon moet afgerond zijn 30 min vóór toediening van rituximab.
Aanbevolen dosering: 1000 mg via een i.v.-infusie, na twee weken gevolgd door een tweede i.v.-infusie van 1000 mg. Combineer rituximab met een glucocorticoïd en bouw deze geleidelijk af.
Onderhoudsdosering: 500 mg i.v. na 12 en 18 maanden én, indien nodig, iedere 6 maanden daarna.
Bij een recidief: 1000 mg i.v. eenmalig. Overweeg de glucocorticoÏd te hervatten of de dosis ervan te verhogen. Volgende infusies mogen niet eerder dan 16 weken na de vorige worden toegediend.
Ernstige bijwerkingen: zie voor dosisaanpassingen en richtlijnen voor onderbreking of staken van de behandeling bij (ernstige) bijwerkingen, de officiële productinformatie CBG/EMA (rubriek 4.2 en 4.4).
Toediening
- De bereide oplossing voor infusie uitsluitend toedienen via i.v.-infusie.
- Infusiesnelheid volwassenen (alle indicaties) en kinderen (GPA, MPA):
- Bij de eerste infusie is de aanbevolen initiële infusiesnelheid 50 mg/uur; na de eerste 30 min iedere 30 min te verhogen met stappen van 50 mg/uur tot een maximum van 400 mg/uur;
- Bij volgende infusies bedraagt de initiële infusiesnelheid 100 mg/uur, te verhogen met stappen van 100 mg/uur met intervallen van 30 min tot maximaal 400 mg/uur;
- Als bij volwassenen met non-Hodgkinlymfoom of CLL tijdens cyclus 1 geen infusiegerelateerde bijwerkingen graad 3 of 4 optreden, kan de tweede infusie worden toegediend gedurende 90 minuten met een chemotherapiebehandeling met glucocorticoïden. Dien 20% van de totale dosis toe in de eerste 30 minuten en vervolg met de resterende 80% van de totale dosis in de volgende 60 minuten. Wordt een infusie van 90 minuten tijdens cyclus 2 verdragen, dan dezelfde snelheid aanhouden voor de rest van de behandeling (tot en met cyclus 6 of 8). De snellere infusie is uitgesloten voor patiënten met een significante cardiovasculaire aandoening of bij eerdere ernstige infusie reactie op een biologisch geneesmiddel;
- Bij de indicatie reumatoïde artritis is ook nog een alternatief sneller infusieschema mogelijk. Zie hiervoor de officiële productinformatie CBG/EMA (rubrieken 4.2), zie de link onder 'Zie ook'.
- Infusiesnelheid kinderen (non-Hodgkinlymfoom):
- Bij de eerste infusie is de aanbevolen initiële infusiesnelheid 0,5 mg/kg/uur (max. 50 mg/uur); indien geen sprake is van overgevoeligheid of infusiegerelateerde reacties kan de infusiesnelheid elke 30 min worden verhoogd met 0,5 mg/kg/uur tot een maximum van 400 mg/uur;
- Bij volgende infusies bedraagt de initiële infusiesnelheid 1 mg/kg/uur (max. 50 mg/uur); dit kan elke 30 min worden verhoogd met 1 mg/kg/uur tot een maximum van 400 mg/uur.
- Subcutane injectie:
- Subcutane injectie alleen als vervolgkuur toedienen, nadat al een volledige dosis van de i.v.-formulering via intraveneuze infusie is toegediend;
- Subcutane toediening alleen in de buikwand gedurende ca. 5 min;
- Gedurende behandeling met de subcutane formulering bij voorkeur andere geneesmiddelen voor subcutaan gebruik op andere plaatsen op het lichaam toedienen;
- Na subcutane toediening de patiënt minstens 15 min observeren, vanwege het eventueel optreden van bijwerkingen.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): bovensteluchtweginfecties (waaronder nasofaryngitis en griep). Urineweginfecties. Systemische injectiegerelateerde reacties (onder andere koorts, hoofdpijn, myalgie, koude rillingen en vermoeidheid). Reacties op de injectieplaats (onder andere erytheem, pijn, jeuk en zwelling).
Vaak (1-10%): Orale herpes. Daling van immunoglobuline M.
Bijwerkingen
Monotherapie of combinatietherapie bij non-Hodgkinlymfoom of chronische lymfatische leukemie:
Zeer vaak (> 10%): bacteriële infecties, virale infecties, bronchitis. Infusiegerelateerde reacties, angio-oedeem. Misselijkheid. Jeuk, huiduitslag, alopecia. Koorts, rillingen, asthenie, hoofdpijn. Leukopenie, (febriele) neutropenie, trombocytopenie. Verlaagde IgG-spiegels.
Vaak (1-10%): sepsis, luchtweginfectie, schimmelinfectie, hepatitis B-infectie. Anemie, pancytopenie, granulocytopenie. Overgevoeligheid. Hyperglykemie, gewichtsafname, perifeer oedeem, gezichtsoedeem, LDH-toename, hypocalciëmie. Paresthesie, hypo-esthesie, agitatie, slapeloosheid, vasodilatatie, duizeligheid, angst. Stoornis van de traanproductie, conjunctivitis. Tinnitus, oorpijn. Myocardischemie of -infarct, aritmie, atriumfibrilleren, tachycardie, hypertensie, (orthostatische) hypotensie. Bronchospasme, dyspneu, hoest, rinitis. Braken, diarree, obstipatie, buikpijn, dysfagie, stomatitis, dyspepsie, anorexie, keelirritatie. Urticaria, (nachtelijk) zweten. Hypertonie, myalgie, artralgie, rugpijn. Opvliegers, malaise, koudesyndroom, multiorgaan falen.
Soms (0,1-1%): bradycardie, angina pectoris, hartfalen. Hypoxie, astma, bronchiolitis obliterans. Depressie, nervositeit. Smaakstoornis. Opgezette buik. Stollingsstoornis, aplastische anemie, hemolytische anemie, lymfadenopathie. Pijn op de infusieplaats.
Zelden (0,01-0,1%): anafylaxie. Interstitiële longziekte.
Zeer zelden (< 0,01%): tumorlysis-syndroom, 'cytokine release syndrome', serumziekte. Craniale neuropathie (zoals aangezichtsverlamming, ernstig zichtverlies en gehoorverlies of verlies van overige zintuiglijke waarnemingen), perifere neuropathie. Respiratoir falen. Nierfalen. Gastro-intestinale perforatie. Vasculitis. Ernstige bulleuze huidreacties, toxisch epidermale necrolyse, Stevens-Johnsonsyndroom. Tijdelijke verhoging serum IgM–spiegels.
Verder zijn gemeld: enterovirale meningo-encefalitis, late neutropenie, acute reversibele trombocytopenie. Posterieur reversibel encefalopathiesyndroom (PRES=RPLS), progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML). Pulmonale infiltraten.
Na subcutane toediening zijn zeer vaak lokale reacties (pijn, zwelling, verharding, erytheem, jeuk, huiduitslag) gemeld, vooral binnen 24 uur na injectie.
Bij reumatoïde artritis:
Zeer vaak (> 10%): infusiegerelateerde reacties, symptomen zijn o.a. koorts, hypertensie, misselijkheid, huiduitslag, jeuk, urticaria, keelirritatie, opvliegers, hypotensie, rinitis, rillingen, tachycardie, vermoeidheid, orofaryngeale pijn, perifeer oedeem, erytheem en soms oedeem (gegeneraliseerd, laryngeaal, angioneurotisch), bronchospasme, piepende ademhaling, gegeneraliseerde jeuk, anafylaxie; fatale afloop is gemeld. Hoofdpijn. Bovensteluchtweginfecties, urineweginfecties. Verlaagde IgM-spiegels.
Vaak (1-10%): bronchitis, sinusitis, gastro-enteritis, tinea pedis. Paresthesie, migraine, duizeligheid, ischias. Alopecia. Depressie, angst. Mondulceratie, dyspepsie, gastro-oesofageale reflux, pijn in de bovenbuik, diarree. Artralgie, spierpijn, osteoartritis, bursitis. Neutropenie, zelden late neutropenie. Hypercholesterolemie. Verlaagde IgG-spiegels.
Zelden (0,01-0,1%): angina pectoris, atriumfibrilleren, hartfalen, myocardinfarct.
Zeer zelden (< 0,01%): progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML), hepatitis B-infectie reactivatie. Serumziekteachtige reactie. Atriumflutter. Toxisch epidermale necrolyse, Stevens-Johnsonsyndroom.
Verder is gemeld: enterovirale meningo-encefalitis, ernstige virale infectie.
Bij granulomatose met polyangiitis en microscopische polyangiitis (meest voorkomende bijwerkingen):
Zeer vaak (> 10%): hypertensie. Hoest, dyspneu, bloedneus. Infusiegerelateerde reacties. Perifeer oedeem. Slapeloosheid. Diarree. Spierspasmen, artralgie.
Vaak (1-10%): 'cytokine release syndrome'. Bronchitis, rinitis, nasofaryngitis. Herpes zoster. Urineweginfectie.. Koorts, griepachtige ziekte. Dyspneu. Duizeligheid, tremor. Acne, blozen. Dyspepsie, obstipatie. Rugpijn, spierzwakte, spierpijn, pijn in ledematen. Hyperkaliëmie. Trombocytopenie, verlaagd hemoglobine.
Verder is gemeld: enterovirale meningo-encefalitis, ernstige virale infectie.
Bij pemphigus vulgaris (meest voorkomende bijwerkingen):
Zeer vaak (> 10%): infusiegerelateerde reacties. Bovensteluchtweginfectie. Dysthymie. Alopecia. Hoofdpijn.
Vaak (1-10%): tachycardie. Herpes simplex, herpes zoster, orale herpes. Ernstige depressie, prikkelbaarheid. Jeuk, urticaria, huiduitslag. Conjunctivitis, nasofaryngitis, orale candidiase, urineweginfectie. Koorts, vermoeidheid, asthenie. Pijn in de bovenbuik. Spierpijn, gewrichtspijn, rugpijn. Duizeligheid. Huidpapilloom.
Verder is gemeld: ernstige virale infectie.
Interacties
Tijdens behandeling kan vaccinatie minder effectief zijn; dit is niet onderzocht. Zorg vóór de start met ofatumumab dat de benodigde vaccinaties zijn voltooid; zie voor meer informatie over vaccinaties Waarschuwingen en voorzorgen.
Vermijd gelijktijdige niet-corticosteroïde immunosuppressieve, immunomodulerende en anti-neoplastische therapie vanwege additieve immuuneffecten. Hou ook rekening met de duur en het werkingsmechanisme van voorafgaande immunosuppressieve therapieën met langdurige immuuneffecten.
Interacties
Niet combineren met levende vaccins. Geef indien mogelijk alle vaccins volgens de geldende immunisatierichtlijnen voordat wordt gestart met rituximab. Rond vaccinaties ten minste 4 weken vóór aanvang van de behandeling met rituximab af.
Antihypertensiva kunnen het mogelijke hypotensieve effect van rituximab versterken. Overweeg stoppen van antihypertensieve medicatie 12 uur voorafgaand aan het rituximab-infuus.
Patiënten met humane antimuis antilichaam- of humane anti-chimerische antilichaam (HAMA/HACA)-titers kunnen allergische of overgevoeligheidsreacties vertonen, wanneer ze behandeld worden met andere diagnostische of therapeutische monoklonale antilichamen.
Zwangerschap
Overgang in de moedermelk: Bij de mens, relatief weinig gegevens van ofatumumab. Bij dieren geen aanwijzingen voor teratogene effecten.
Farmacologisch effect: Tijdelijke perifere B-celdepletie en lymfopenie bij de pasgeborene is gemeld bij gebruik van andere anti-CD20 antilichamen.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken. Controleer kinderen die tijdens zwangerschap aan ofatumumab zijn blootgesteld op B-celdepletie en overweeg vaccinatie met levende of verzwakte vaccins uit te stellen totdat de B-celwaarde van het kind is hersteld; de duur van de B-celdepletie is onbekend.
Overig: Een vrouw die zwanger kan worden dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen gedurende én tot ten minste 6 maanden na de therapie.
Zwangerschap
IgG-immunoglobulinen passeren de placenta.
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren geen aanwijzingen voor teratogeniteit.
Farmacologisch effect: Depletie van B-cellen en lymfopenie bij de foetus zijn gemeld bij een aantal pasgeborenen. Ditzelfde is ook gezien in onderzoek bij dieren, waarbij de depletie aanhield tot 6 maanden na de geboorte. Ook een afname van de IgG-spiegel werd bij deze pasgeboren dieren gezien. Gebruik in het 3e trimester kan de afweer bij het kind remmen. Vaccinatie van het kind met een levend verzwakt vaccin in de eerste maanden na de geboorte wordt afgeraden.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.
Overig: Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen gedurende én tot ten minste 12 maanden na de therapie.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding wordt in de eerste dagen na de geboorte ontraden. Daarna kan ofatumumab worden gebruikt tijdens de borstvoeding.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, in zeer beperkte mate. Relatief weinig gegevens wijzen uit dat rituximab in zeer lage concentraties overgaat in de moedermelk. Enkele gevallen van follow-up van zuigelingen die borstvoeding kregen, beschrijven een normale groei en ontwikkeling tot 2 jaar. De gegevens zijn echter beperkt en de langetermijngevolgen onbekend.
Advies: Borstvoeding ontraden tijdens en gedurende 6 maanden na de behandeling.
Contra-indicaties
- ernstig immuungecompromitteerde patiënten;
- ernstige actieve infecties;
- actieve maligniteiten.
Contra-indicaties
Alle indicaties
- actieve ernstige infecties;
- ernstig immuungecompromitteerde status.
Niet-oncologische indicaties
- ernstig hartfalen (NYHA-klasse IV) of ernstige, onvoldoende onder controle gebrachte andere cardiale aandoeningen;
- overgevoeligheid voor muriene eiwitten;
- Bij de subcutane injectie ook: overgevoeligheid voor hyaluronidase.
Waarschuwingen en voorzorgen
Systemische) injectiegerelateerde reacties kunnen binnen 24 uur optreden en hoofdzakelijk na de eerste injectie. Voer de eerste injectie uit onder begeleiding van een daarin getrainde zorgprofessional. Start bij optreden van (systemische) injectiegerelateerde reacties met symptomatische behandeling; gebruik van premedicatie is niet nodig.
Stel bij een actieve infectie de behandeling uit tot deze is verdwenen. Screen vóór het begin van de behandeling de immuunstatus van de patiënt en screen alle patiënten op HBV (minimaal hepatitis B-oppervlakteantigeen (HBsAg) en hepatitis B-kernantilichaam (HBcAb)). Hepatitis B-reactivatie is opgetreden bij behandeling met anti-CD20-antilichamen, met in enkele gevallen fulminante hepatitis, leverfalen en overlijden. Bij patiënten met actieve hepatitis B is ofatumumab daarom gecontra-indiceerd. Raadpleeg bij patiënten met een positieve hepatitis B-serologie (HBsAg of HBcAb) vóór de start van de behandeling een leverspecialist en behandel volgens lokale medische standaarden om hepatitis B-reactivering te voorkomen.
Progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML) is gemeld na behandeling met andere MS-therapieën (incl. andere anti-CD20-antilichamen). Wees daarom alert bij een medische voorgeschiedenis van PML en bij klinische symptomen of MRI-bevindingen die kunnen wijzen op PML. De symptomen van PML lijken op die van multiple sclerose (progressieve zwakte aan 1 kant van het lichaam, veranderingen in zicht en/of denken, soms karakterveranderingen). Bij vermoeden van PML de behandeling onderbreken totdat PML is uitgesloten.
Vaccinaties kunnen tijdens behandeling minder effectief zijn; indien vaccinatie met een levend verzwakt virus nodig is, dit ten minste 4 weken vóór behandeling met ofatumumab toedienen. Vaccinatie met geïnactiveerde vaccins moet minimaal 2 weken voorafgaand aan de start van een behandeling gebeuren. De veiligheid van vaccinatie met levende of levend verzwakte vaccins na behandeling met ofatumumab is niet onderzocht. Vermijd vaccinatie met levende of levend verzwakte vaccins tijdens de behandeling en na beëindiging totdat B-celrepletie heeft plaatsgevonden; de mediane tijd na stoppen met de behandeling tot herstel van de B-cellen tot de ondergrens van normaal (LLN, gedefinieerd als 40 cellen/microl) of tot de aanvangswaarde is 24,6 weken. Vermijd vaccineren van zuigelingen met levende of levend verzwakte vaccins van wie de moeder tijdens de zwangerschap is behandeld met ofatumumab totdat normalisering van het aantal B-cellen is bevestigd. Overweeg bij vaccinatie met geïnactiveerde vaccins beoordeling van de immuunrespons op de vaccinatie, incl. consultatie met een gespecialiseerde arts, om vast te stellen of een beschermende immuunrespons is opgebouwd.
Onderzoekgegevens: ofatumumab is bij MS niet onderzocht bij patiënten > 55 jaar. De veiligheid en werkzaamheid is bij kinderen tot 18 jaar niet vastgesteld.
Waarschuwingen en voorzorgen
Alle indicaties:
Ernstige infusiegerelateerde reacties, waaronder met een fatale afloop, zijn gemeld, Voorbeelden zijn pulmonale symptomen en allergische reacties zoals hoofdpijn, jeuk, keelirritatie, opvliegers, uitslag, urticaria, hypertensie en koorts. De aanvang van deze reacties varieerde van 30 minuten tot 2 uur na het starten van de eerste infusie. Onderbreek de behandeling of staak de behandeling definitief, afhankelijk van de ernst van de IRR’s en de benodigde interventies. In de meeste gevallen kan de infusie hervat worden met een 50% gereduceerde snelheid als de symptomen volledig verdwenen zijn.
Zeer zeldzame gevallen van fatale progressieve multifocale leuko-encefalopathie (PML) zijn gemeld. Controleer regelmatig op nieuwe of verslechterde neurologische symptomen of signalen die mogelijk op PML kunnen wijzen (bv. cognitieve, neurologische of psychiatrische symptomen). Bij een vermoeden van PML de behandeling onderbreken. Bij bevestiging van PML de behandeling definitief staken.
Hepatitis B-reactivatie is gemeld. Daarom alle patiënten vóór aanvang van de behandeling screenen op hepatitis B-virus. Bij een actieve hepatitis B-infectie géén behandeling beginnen; bij een positieve hepatitis B-serologie (zonder actieve ziekte) doorverwijzen naar een deskundige alvorens behandeling te beginnen.
Wees voorzichtig bij een anamnese van terugkerende of chronische infecties en bij aandoeningen die vatbaar maken voor ernstige infecties. Het wordt aanbevolen vóór de behandeling immunoglobulinespiegels te bepalen.
Controleer regelmatig het volledig bloedbeeld tijdens de behandeling en het aantal neutrofielen minstens voorafgaand aan iedere kuur, bij tekenen van infectie en tot 6 maanden na stoppen van de behandeling (i.v.m. optreden van late neutropenie). Wees voorzichtig bij aantal neutrofielen < 1,5 × 109/l en/of trombocyten < 75 × 109/l, omdat de klinische ervaring hierbij beperkt is. Rituximab is zonder optreden van myelotoxiciteit toegepast bij 21 patiënten die een autologe beenmergtransplantatie ondergingen en bij andere risicogroepen met waarschijnlijk een verminderde beenmergfunctie.
Controleer extra op cardiale bijwerkingen bij een anamnese van een cardiale aandoening en/of cardiotoxische chemotherapie.
Bij optreden van een ernstige huidreactie, zoals het Stevens-Johnsonsyndroom of toxische epidermale necrolyse, als gevolg van rituximab, de behandeling definitief staken.
Onderzoeksgegevens: de veiligheid en effectiviteit bij volwassenen in combinatie met andere chemotherapieën dan CHOP zijn niet vastgesteld. De mate van respons bij patiënten die eerder reageerden op behandeling met rituximab, lijkt vergelijkbaar te zijn bij opnieuw behandelde patiënten. De veiligheid van de subcutane toediening eenmaal per week is niet vastgesteld, daarom wordt gebruik van de subcutane formulering als monotherapie bij patiënten met folliculair lymfoom niet aanbevolen.
Vanwege de kans op fout-negatieve serologische infectietesten, alternatieve diagnostische hulpmiddelen overwegen voor patiënten met symptomen van indicatieve of zeldzame infectieziekten, zoals het westnijlvirus en neuroborreliose.
Oncologische indicaties:
Wees vanwege kans op het tumorlysissyndroom en/of cytokine release syndroom terughoudend bij een hoge tumorlast of een groot aantal (≥ 25 × 109/l) circulerende maligne cellen. . Indien toch wordt behandeld zeer nauwgezet controleren tijdens de eerste infusie en een verlaagde infusiesnelheid overwegen. De syndromen treden binnen 1–2 uur na het begin van de eerste infusie op met verschijnselen zoals ernstige dyspneu, bronchospasme of hypoxie. Staak in dat geval onmiddellijk de toediening en start een agressieve symptomatische behandeling. Het risico op een ernstig beloop is groter bij pulmonale insufficiëntie in de voorgeschiedenis of bij pulmonale tumorinfiltratie. De patiënt zorgvuldig controleren totdat het tumorlysissyndroom en de pulmonale infiltratie zijn verdwenen of uit zijn te sluiten (d.m.v. laboratoriumonderzoek en röntgenonderzoek van de thorax), omdat na een aanvankelijke verbetering van de symptomen een achteruitgang kan optreden. De behandeling hervatten met maximaal de helft van de voorafgaande infusiesnelheid. Indien opnieuw ernstige bijwerkingen optreden, volledig staken van de behandeling ernstig overwegen.
Bij behandeling van CLL met fludarabine/cyclofosfamide/rituximab (FCR) is late neutropenie gemeld (aantal neutrofielen < 1,0 × 109/l vanaf 24 tot 42 dagen na de laatste dosis rituximab).
Niet-oncologische indicaties:
Het gelijktijdige gebruik van rituximab en antireumatische therapieën, anders dan methotrexaat, wordt niet aanbevolen. Patiënten nauwgezet controleren op symptomen van infectie als DMARD’s en/of 'biologicals' (bv. TNF-α-blokkers) aansluitend op de behandeling met rituximab zijn gebruikt.
Overdosering
Neem voor informatie over een vergiftiging met ofatumumab contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Overdosering
Neem voor informatie over een vergiftiging met rituximab contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Immunosuppressivum. Ofatumumab is een volledig humaan anti-CD20 monoklonaal immunoglobuline G1 (IgG1)-antilichaam. Het CD20-molecule is een transmembraan fosfoproteïne met expressie op B-lymfocyten vanaf pre-B-cel tot en met het stadium van mature B-lymfocyt. Het CD20-molecule komt ook tot expressie op een kleine fractie van geactiveerde T-cellen. Ofatumumab geeft lysis van CD20+-B-cellen met zowel hoge als lage CD20-expressie. Ook geeft het depletie van T-cellen met CD20-expressie. Snelle B-celdepletie treedt op 14 dagen na start van de therapie (en blijft behouden gedurende de gehele therapie). De mediane tijd tot herstel van de B-cellen tot LLN of aanvangswaarde is 24,6 weken na stoppen van de behandeling. Voor de werking bij MS neemt men aan dat er immunomodulatie bij betrokken is via de vermindering in aantal en werking van B-cellen die CD20 tot expressie brengen.
Kinetische gegevens
Resorptie | net als andere monoklonale antilichamen voornamelijk via het lymfestelsel. |
T max | 4,3 dagen (s.c.) |
V d | 0,077 l/kg |
Metabolisering | degradatie tot kleine peptiden en aminozuren via proteolytische enzymen. |
Eliminatie | via twee route's: een doel-gemedieerde route die verband houdt met binding aan B-cellen en een doel-onafhankelijke route via niet-specifieke endocytose gevolgd door intracellulaire afbraak, zoals bij andere IgG-moleculen. |
T 1/2el | 16 dagen. |
Uitleg afkortingen
F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Rituximab is een chimerisch humaan-muis monoklonaal antilichaam, bestaande uit een geglycosyleerd immunoglobuline met humane IgG1 constante regio's (Fc-domein) en muizen-lichte-keten en -zware-keten variabele regio's (Fab-domein). Het Fab-domein bindt zich specifiek aan het CD20-antigeen op B-lymfocyten en activeert via het Fc-domein immunologische effectorfuncties resulterend in celdood van B-cellen. Het CD20-antigeen komt tot expressie bij > 95% van alle B-cel non-Hodgkin-lymfomen.
Werking: na voltooiing van de eerste dosis dalen de mediane perifere B-cel-aantallen aanzienlijk onder de normaalwaarden. Bij oncologische indicaties bereikt het aantal B-cellen meestal binnen 12 maanden weer de normaalwaarde; soms duurt dit langer tot mediaan 23 maanden na inductietherapie. Bij reumatoïde artritis herstelt het aantal B-cellen in perifeer bloed zich meestal vanaf 6 maanden en vanaf 10 maanden is repopulatie aanwezig. Bij granulomatose met polyangiitis en microscopische polyangiitis treedt herstel van het aantal B-cellen meestal op na 12–18 maanden. De subcutane injectie bevat tevens recombinant humaan hyaluronidase, wat de verspreiding en absorptie bevordert.
Kinetische gegevens
Resorptie | subcutaan: langzaam, maximaal na ca. 3 dagen. |
F | subcutaan = 71%. |
T 1/2el | zeer variabel, bereik 6–62 dagen. |
Uitleg afkortingen
F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
ofatumumab hoort bij de groep MS-middelen.
- alemtuzumab (L04AG06) Vergelijk
- cladribine (bij multiple sclerose) (L04AA40) Vergelijk
- fingolimod (L04AE01) Vergelijk
- glatirameer (L03AX13) Vergelijk
- interferon bèta-1a (L03AB07) Vergelijk
- interferon bèta-1b (L03AB08) Vergelijk
- natalizumab (L04AG03) Vergelijk
- ocrelizumab (L04AG08) Vergelijk
- ozanimod (L04AE02) Vergelijk
- peginterferon bèta-1a (L03AB13) Vergelijk
- ponesimod (L04AE04) Vergelijk
- siponimod (L04AE03) Vergelijk
- teriflunomide (L04AK02) Vergelijk
Groepsinformatie
rituximab hoort bij de groep monoklonale antilichamen bij maligniteiten.
- amivantamab (L01FX18) Vergelijk
- atezolizumab (L01FF05) Vergelijk
- avelumab (L01FF04) Vergelijk
- bevacizumab (L01FG01) Vergelijk
- blinatumomab (L01FX07) Vergelijk
- brentuximab vedotine (L01FX05) Vergelijk
- cemiplimab (L01FF06) Vergelijk
- cetuximab (L01FE01) Vergelijk
- daratumumab (L01FC01) Vergelijk
- dinutuximab bèta (L01FX06) Vergelijk
- durvalumab (L01FF03) Vergelijk
- elotuzumab (L01FX08) Vergelijk
- enfortumab vedotine (L01FX13) Vergelijk
- gemtuzumab ozogamicine (L01FX02) Vergelijk
- inotuzumab ozogamicine (L01FB01) Vergelijk
- ipilimumab (L01FX04) Vergelijk
- isatuximab (L01FC02) Vergelijk
- mogamulizumab (L01FX09) Vergelijk
- nivolumab (L01FF01) Vergelijk
- obinutuzumab (L01FA03) Vergelijk
- panitumumab (L01FE02) Vergelijk
- pembrolizumab (L01FF02) Vergelijk
- pertuzumab (L01FD02) Vergelijk
- polatuzumab vedotine (L01FX14) Vergelijk
- ramucirumab (L01FG02) Vergelijk
- tafasitamab (L01FX12) Vergelijk
- trastuzumab (L01FD01) Vergelijk
- trastuzumab-emtansine (L01FD03) Vergelijk