Advies

Bij de medicamenteuze behandeling van functionele obstipatie gaat de voorkeur uit naar macrogol (met of zonder elektrolyten) of lactulose, vanwege de osmotische werking, de klinische ervaring en het gebruiksgemak. Bij onvoldoende effect komt een contactlaxans (bisacodyl of sennosiden A+B) in aanmerking. Kies bij ernstige klachten voor rectale medicatie ter lediging van het rectum.

Behandelplan

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    • Geef voorlichting over het normale, bij de leeftijd passende defecatiepatroon en over het belang om toe te geven aan de defecatiereflex.
    • Adviseer bij kinderen een poepdagboek bij te houden.
    • Wijs op het belang van de inname van voldoende vocht en voedingsvezels.
    • Adviseer voldoende lichaamsbeweging te nemen.

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende mogelijkheid tot vezelinname via het dieet.

    Toelichting

    Weinig drinken, onvoldoende inname van vezels, onvoldoende beweging en onderdrukking van de defecatieprikkel spelen mogelijk een rol bij het ontstaan van obstipatie. Bij kinderen is ophoudgedrag één van de belangrijkste oorzaken.

    Voor het nut van de inname van extra vocht en vezels en het nemen van extra beweging is de wetenschappelijke onderbouwing beperkt.

  2. Start volumevergrotend laxans

    Kies één van de volgende middelen:

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect van alleen een volumevergrotend geneesmiddel.

    Let op

    Fecale impactie en plotseling optredende buikpijn vormen een contra-indicatie.

    Innemen met voldoende vocht, omdat anders het gevaar bestaat voor meer obstipatie en obstructie.

    Toelichting

    In tegenstelling tot zemelen zijn plantago ovata en sterculiagom oplosbare, fermenteerbare vezels. De vezels vermengen zich met de darminhoud, nemen water op en vergroten zo de fecesmassa; dit bevordert de peristaltiek. Fermentatie van de vezels leidt tot vorming van korteketenvetzuren, die eveneens de peristaltiek bevorderen.

  3. Schakel over op een osmotisch werkend laxans

  4. Vloeibare toedieningsvorm (voorkeur)

    Bij volwassenen en kinderen ≥ 1 jaar:

    Kies één van de volgende middelen:

    Bij kinderen < 1 jaar:

    Evalueer bij ernstige klachten na drie dagen en bij milde klachten na twee weken.

    Bij onvoldoende effect: verhoog de dosering tot de maximale dosering.

    Let op

    Een plotseling optredende buikpijn vormt een contra-indicatie.

    Toelichting

    Lactulose en macrogol zijn de standaardbehandeling, op basis van hun osmotische werking, het milde bijwerkingenpatroon en de brede toepasbaarheid. Deze middelen houden vocht vast in de darm waarmee ze de massa die weker wordt, vergroten. Dit bevordert de darmperistaltiek.

    Voor gebruik van macrogol bij kinderen jonger dan 1 jaar ontbreekt het bewijs. In deze leeftijdscategorie is de meeste ervaring opgedaan met lactulose. Er zijn geen aanwijzingen voor een verschil in werkzaamheid tussen macrogol met en zonder elektrolyten1.

  5. Vaste toedieningsvorm (alternatief)

    Geef alternatief voor macrogol of lactulose als om praktische redenen de voorkeur uitgaat naar een vaste toedieningsvorm:

    Ga naar de volgende stap bij onvoldoende werkzaamheid van osmotisch werkend laxans in maximale dosering.

    Let op

    Een plotseling optredende buikpijn vormt een contra-indicatie.

    Langdurig gebruik van hoge doses magnesiumoxide bij ernstige nierfunctiestoornissen kan leiden tot hypermagnesiëmie. Met veel water innemen.

    Toelichting

    Magnesiumzouten houden door osmose veel vocht vast in de darm als ze met veel water worden ingenomen; de vergroting van de darminhoud bevordert de peristaltiek.

  6. Schakel over op/voeg toe een contactlaxans

    Volwassenen:

    Kinderen:

    Ga naar de volgende stap indien na 3 dagen orale therapie defecatie uitblijft bij ernstige klachten.

    Let op

    Een plotseling optredende buikpijn vormt een contra-indicatie.

    Toelichting

    Indien een osmotisch werkend laxans niet werkzaam is ondanks maximale dosering, dan is de volgende stap een laxans met een ander werkingsmechanisme, een contactlaxans. Werkt het osmotisch laxans wel, maar onvoldoende, dan kan het contactlaxans worden toegevoegd.

    De keuze van bisacodyl berust op praktijkervaring. Met bisacodyl bestaat veel ervaring.

    Sennosiden zijn de zuivere uit senna geëxtraheerde anthrachinonglycosiden. Bisacodyl werkt evenals de sennosiden door prikkeling van de darmwand. Contactlaxantia kunnen door hun werkingsmechanisme ook buikkrampen veroorzaken. Vanwege onbekende bijwerkingen bij langdurig gebruik dienen deze middelen niet langer dan drie opeenvolgende dagen te worden gegeven. Van sennosiden zijn de bijwerkingen op de lange termijn het minst bekend, wees daarom terughoudend met het voorschrijven van sennosiden aan kinderen.

  7. Schakel over op rectale medicatie

    Overweeg één van de volgende middelen:

    Let op

    Een plotseling optredende buikpijn vormt een contra-indicatie.

    Toelichting

    Natriumlaurylsulfoacetaat en natriumdocusaat hebben oppervlakte-actieve eigenschappen waardoor de feces week worden. Fosfaationen houden vocht vast in het darmlumen, waardoor het fecale volume groter wordt en de feces zachter. De werkzaamheid van het gebruik van klysma’s is niet wetenschappelijk aangetoond, maar berust vooral op praktijkervaring.

Naloxegol kan een alternatief zijn wanneer een optimaal laxansschema tot onvoldoende resultaat heeft geleid. Het is niet werkzaam bij obstipatie door andere oorzaken. Naloxegol is niet onderzocht binnen een populatie met ernstig gevorderde (maligne/palliatieve) ziekte.

Meer informatie:

Achtergrond

Definitie

Obstipatie is het weinig frequent en met moeite produceren van ontlasting. Meestal is de ontlasting hard. De gemiddelde defecatiefrequentie bij gezonde personen varieert van driemaal daags tot eenmaal per twee dagen.

Obstipatie kan een onderliggende somatische oorzaak hebben. In de meeste gevallen is dit niet het geval en spreekt men over functionele obstipatie. Obstipatie kan deel uitmaken van het prikkelbaredarmsyndroom.

Symptomen

Symptomen van obstipatie kunnen zijn: pijn in de buik of het anorectale gebied, anorexie, opgezette buik, misselijkheid, braken, flatulentie, vol gevoel, moeilijke/pijnlijke of incomplete defecatie, harde feces en frequente aandrang tot defeceren.

De gevolgen van een onbehandelde obstipatie kunnen zijn: fecale impactie, hemorroïden, anale fissuren, urineretentie of fecale- en urine-incontinentie.

Obstipatie kan leiden tot paradoxale diarree (ook 'overloopdiarree' genoemd): lekkage van dunne ontlasting langs een ingedikte fecesprop. Het is van groot belang om deze oorzaak te onderkennen bij patiënten met diarree en een behandeling in te stellen die gericht is op de obstipatie.

Behandeldoel

Het doel van de behandeling is om de ontlasting te verzachten en zacht te houden.

Uitgangspunten

Behandeling is aangewezen als het gebruikelijke defecatiepatroon is veranderd en dit gepaard gaat met klachten.

Als eerste komen niet-medicamenteuze maatregelen in aanmerking.

Als na twee weken geen verbetering is opgetreden, of eerder als de patiënt veel klachten heeft kunnen laxeermiddelen worden toegepast.

De behandeling begint met het zachter maken van de ontlasting (met een osmotisch werkend laxans); daarna kan bij onvoldoende effect de darm worden geprikkeld met een contactlaxans.

Door gebrek aan goede onderzoeksgegevens vindt de keuze tussen laxantia vooral plaats op basis van klinische ervaring, werkingsmechanisme en patiëntvoorkeur. Bepaalde geneesmiddelen hebben als bijwerking obstipatie, bijvoorbeeld:

  • opioïden;
  • anticholinergica;
  • serotonineheropnameremmers;
  • anti-epileptica;
  • bisfosfonaten;
  • ijzer- en calciumpreparaten;
  • aluminiumbevattende antacida;
  • NSAID’s;
  • calciumantagonisten;
  • diuretica.

Heroverweeg zo nodig het gebruik van deze middelen. Als er geen alternatief is kan een laxans worden toegevoegd. Bij opioïdgebruik wordt gelijk gestart met laxantia om obstipatie te voorkomen (zie obstipatie door opioïdgebruik).

Wanneer de behandeling effect heeft, wordt deze nog twee maanden voortgezet en daarna afgebouwd.

Literatuur

  1. NHG-standaard Obstipatie. Huisarts Wet 2010; 53: 484-98.
  2. Lee-Robichaud H, Thomas K, Morgan J, et al. Lactulose versus polyethylene glycol for chronic constipation. Cochrane Database Syst Rev 2010; CD007570.
  3. Sultan S, Moshiree B. ACP Journal Club Review: Polyethylene glycol is more effective than lactulose for chronic constipation in children and adults. Ann Intern Med 2010; 153: JC6-5.
  4. Integraal Kankercentrum Nederland. Obstipatie. Landelijke richtlijn, versie 2.0. 2009.
  5. Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. Richtlijn Obstipatie bij kinderen van 0 tot 18 jaar. Utrecht, 2009.
  6. Farmacotherapeutisch rapport naloxegol 2017.