Advies

De farmacotherapie van acute urineweginfectie is gebaseerd op: de ernst van de aandoening (wel of geen weefselinvasie), lokale resistentiepatronen en specifieke patiëntkenmerken (leeftijd, geslacht, risicokenmerken).

Ga bij een cystitis bij personen behorend tot een risicogroep, waaronder zwangeren en mannen, direct over tot behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne (bijna altijd eerste keus), fosfomycine (oraal), trimethoprim en bij zwangeren ook amoxicilline/clavulaanzuur.

Behandelplan

  1. Start in afwachting van de kweekuitslag met een oraal antibioticum

  2. Bij vrouwen met diabetes mellitus, een verminderde weerstand of afwijkingen aan de nieren of urinewegen

    Let op

    NItrofurantoïne is gecontra-indiceerd bij een creatinineklaring < 30 ml/min, omdat geen bactericide concentratie in de urine wordt verkregen.

  3. Tweede en derde keus bij vrouwen met diabetes mellitus, een verminderde weerstand of afwijkingen aan de nieren of urinewegen

    Adviseer bij beide middelen inname voor de nacht, voor een langere werking op de blaas.

  4. Bij zwangeren

    Let op

    Volgens het NHG is nitrofurantoïne gecontra-indiceerd > 38 weken zwangerschap [1]. De NVOG adviseert vanaf 36 weken zwangerschap geen nitrofurantoïne meer te geven [2]. Nitrofurantoïne wordt langzaam uitgescheiden via de nieren van de neonaat waardoor er volgens Lareb en het NVOG theoretisch gezien meer kans bestaat op hemolytische anemie bij de neonaat, vooral bij G6PD-deficiëntie [2,3]. Een G6PD-deficiëntie komt vooral voor bij mensen uit het Middellandse Zeegebied, Suriname, de Antillen, Azië en Afrika [3].

    Toelichting

    Het advies van het NHG [1] voor een 7-daagse kuur nitrofurantoïne is niet conform de richtlijn voor gynaecologen [2], waarin een 5-daagse kuur nitrofurantoïne wordt geadviseerd. Het NHG geeft aan dat er geen nieuw bewijs naar voren is gekomen die een aanpassing van het advies voor een 7-daagse kuur rechtvaardigt en heeft daarom gekozen om het advies voor deze behandelduur te handhaven [1]. In de richtlijn van de NVOG (van 2011) zijn nitrofurantoïne en amoxicilline/clavulaanzuur gelijkwaardige behandelopties. In de NVOG-richtlijn wordt aangegeven om nitrofurantoïne bij voorkeur na 36 weken zwangerschap, of bij dreigende preterme geboorte, niet meer toe te passen [2].

  5. Bij mannen

    Adviseer inname voor de nacht, voor een langere werking op de blaas

    Let op

    Houd bij persisterende of toenemende klachten ondanks behandeling met nitrofurantoïne, rekening met mogelijk therapiefalen, ook als de kweekuitslag een voor nitrofurantoïne gevoelig micro-organisme toont [1].

  6. Pas beleid aan

    Zet op geleide van de uitslag van de kweek en het resistentiepatroon de initiële 'empirische' behandeling voort of pas deze aan, zo mogelijk naar een antibioticum met een smaller werkingsspectrum.

    Toelichting

    Een kweekuitslag kan een reden zijn om te wisselen van antibioticum. Adviseer de patiënt contact op te nemen over de kweekuitslag. Bij zwangeren is dit extra belangrijk, vanwege de mogelijke consequenties van de uitslag voor de bevalling. Indien groep B-streptokokken in de urine zijn gevonden, dient de (huis)arts de verloskundig zorgverlener hierover te informeren. Adviseer de patiënte dit ook zelf actief te melden, omdat behandeling met intraveneuze antibiotische profylaxe tijdens de partus is geïndiceerd [1].

Achtergrond

Definitie

Een urineweginfectie wordt met name veroorzaakt door bacteriën afkomstig uit de fecale microbiota, die via de urinebuis de blaas koloniseren. De belangrijkste veroorzaker van een urineweginfectie bij elke patiëntengroep is Escherichia coli (E. coli). Bij risicogroepen bestaat de kans op een gecompliceerd beloop met weefselinvasie.

Risicogroepen bij cystitis zijn:

Symptomen

Klachten van een cystitis bestaan vooral uit een pijnlijk of branderig gevoel bij het plassen en verder een loze aandrang en frequent plassen. Andere symptomen zijn pijn in de buik en onderrug, hematurie en bij vrouwen ook veranderde vaginale afscheiding.

Behandeldoel

Doel van de behandeling is het verminderen van de klachten en het voorkómen van complicaties door een ascenderende infectie.

Uitgangspunten

Personen met een cystitis die behoren tot een risicogroep, lopen een groter risico op het ontwikkelen van complicaties; behandeling met een antibioticum is daarom altijd geïndiceerd.

De behandeling met antibiotica geschiedt doorgaans blind, dat wil zeggen zonder dat de verwekker en het resistentiepatroon bekend zijn. Bij iemand uit een risicogroep wordt altijd een kweek uitgevoerd. Zo kan bij eventueel falen van de therapie worden overgeschakeld naar een ander antibioticum op basis van de kweekuitslag. De ‘blinde’ voorkeursbehandeling (ook wel ‘empirische behandeling’) is gebaseerd op een combinatie van de resistentiecijfers van alle uropathogenen, waaronder die van E. coli, de meest voorkomende verwekker van urineweginfecties. Het advies is om bij de keuze voor een antibioticum ook eventuele eerdere kweekuitslagen mee te nemen in de overweging (arbitrair: van het afgelopen jaar). Andere factoren die bepalend zijn voor de keuze zijn o.a. de kans op complicaties en bijwerkingen en mogelijke interacties van comedicatie. Behandel een zwangere altijd conform de risicogroep zwangeren, onafhankelijk van eventuele andere risicofactoren bij haar [1].

Literatuur

  1. NHG. NHG-Standaard Urineweginfecties (2020). Vierde herziening.
  2. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie & Gynaecologie. Urineweginfectie in de zwangerschap versie 2.0. Utrecht, 2011.
  3. Lareb. Diverse antibacteriële middelen tijdens de zwangerschap. Laatst geraadpleegd in augustus 2021.