Samenstelling

Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.

Nitrazepam Bijlage 2 Diverse fabrikanten

Toedieningsvorm: Tablet
Sterkte: 5 mg

Uitleg symbolen

XGVS	Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC	'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2	Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring	Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Samenstelling

Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.

Lorazepam Bijlage 2 Diverse fabrikanten

Toedieningsvorm: Injectievloeistof
Sterkte: 4 mg/ml
Verpakkingsvorm: ampul 1 ml

Toedieningsvorm: Tablet
Sterkte: 0,5 mg, 1 mg, 2,5 mg

Lorazepam FNA XGVS Formularium der Nederlandse Apothekers

Toedieningsvorm: Drank
Sterkte: 1 mg/ml

Uitleg symbolen

XGVS	Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC	'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2	Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring	Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Samenstelling

Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.

Zolpidem (tartraat (2:1)) Bijlage 2 Diverse fabrikanten

Toedieningsvorm: Tablet
Sterkte: 5 mg, 10 mg

Uitleg symbolen

XGVS	Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC	'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2	Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring	Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Advies

De behandeling van slapeloosheid is vooral niet-medicamenteus. Voor een geneesmiddel is alleen plaats in uitzonderingsgevallen, zoals bij acute ernstige slapeloosheid of ernstig disfunctioneren overdag, en dan alleen kortdurend gedurende enkele nachten. De voorkeur gaat uit naar een kortwerkende benzodiazepine-agonist: lormetazepam, temazepam, zolpidem of zopiclon. Met deze middelen bestaat ruime ervaring en bij gebruik in lage dosering is er weinig kans op nawerking de volgende dag.

Voor nitrazepam is geen advies vastgesteld over de plaats in de medicamenteuze behandeling van het syndroom van Lennox en het syndroom van West.

Aan de vergoeding van nitrazepam zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

Advies

Bij een angststoornis met een geringe ziektelast volstaan voorlichting en zelfhulpadviezen. Bij onvoldoende effect daarvan of bij ernstige ziektelast zijn cognitieve gedragstherapie, een antidepressivum of beide aangewezen. Er is een lichte voorkeur voor SSRI’s boven serotonerge TCA’s vanwege een geringere kans op ernstige bijwerkingen. Bij sociale fobie komen TCA’s niet in aanmerking. Na herstel van de angststoornis is begeleiding bij het stoppen van het antidepressivum en terugvalpreventie belangrijk. Bij examenangst/plankenkoorts kan incidenteel propranolol gegeven worden.

Indien de antidepressiva en cognitieve gedragstherapie niet voldoende effectief zijn, hebben benzodiazepinen een beperkte plaats in de onderhoudsbehandeling van sociale angststoornissen en paniekstoornissen. Daarnaast kunnen benzodiazepinen bij de start van een behandeling met antidepressiva kortdurend worden toegevoegd (maximaal 2–4 weken) om de initieel toenemende angst op te vangen.

De behandeling van slapeloosheid is vooral niet-medicamenteus. Voor een geneesmiddel is alleen plaats in uitzonderingsgevallen, zoals bij acute ernstige slapeloosheid of ernstig disfunctioneren overdag, en dan alleen kortdurend gedurende enkele nachten. De voorkeur gaat uit naar een kortwerkende benzodiazepine-agonist: lormetazepam, temazepam, zolpidem of zopiclon. Met deze middelen bestaat ruime ervaring en bij gebruik in lage dosering is er weinig kans op nawerking de volgende dag.

Offlabel: (dreigende) Status epilepticus: Geef bij een epileptisch insult dat langer dan vijf minuten duurt midazolam nasaal, oromucosaal of intramusculair. Herhaal dit wanneer er vijf minuten na toediening nog symptomen zijn en verwijs met spoed naar de tweedelijnszorg. Diazepam rectiole is tweede keus bij volwassenen en een gelijkwaardig alternatief bij kinderen, en kan voor beide groepen in de thuissituatie soms eerste keus zijn als noodmedicatie. Overweeg in de tweede lijn bij voortdurende convulsieve status epilepticus indien deze niet met een benzodiazepine is onderdrukt: fenytoïne, offlabel valproïnezuur of offlabel levetiracetam (alle intraveneus).

Offlabel: Geef bij langdurig problematisch alcoholgebruik thiaminesuppletie. Behandel matige tot ernstige alcoholonthoudingsverschijnselen met een benzodiazepine, bij voorkeur met lorazepam (offlabel). Terugvalpreventie bestaat uit psychosociale begeleiding, eventueel medicamenteus ondersteund met acamprosaat, disulfiram (voorkeur), of naltrexon bij het doel alcoholabstinentie, of nalmefeen of naltrexon bij het doel minder drinken.

Behandel een acute alcoholintoxicatie volgens het lokale ziekenhuisprotocol.

Bij matig-ernstige onthoudingsverschijnselen bij ouderen of patiënten met een verminderde leverfunctie, heeft naast lorazepam ook oxazepam de voorkeur.

Offlabel: De behandeling van een delier bestaat vooral uit het borgen van een veilige omgeving en het behandelen van de oorzaak (uitlokkende factor). Behandel een alcoholonthoudingsdelier met een benzodiazepine. Voeg haloperidol toe indien het delier persisteert.

Offlabel: Delier bij de ziekte van Parkinson/'Lewy body' dementie: De behandeling van een delier bestaat vooral uit het borgen van een veilige omgeving en het behandelen van de oorzaak (uitlokkende factor). Wanneer deze primaire behandeling onvoldoende effect heeft op symptomen als angst, hallucinaties en motorische onrust kan bij de ziekte van Parkinson (na indien mogelijk staken of verlagen van de antiparkinsonmedicatie) of ‘Lewy body’-dementie in (overleg met) de tweedelijnszorg clozapine (offlabel) of quetiapine (offlabel) overwogen worden. Overweeg bij blijvende onrust een benzodiazepine toe te voegen, bij voorkeur lorazepam oraal of indien nodig parenteraal (offlabel), óf midazolam i.m. of nasaal (offlabel; voorkeur in crisissituaties als orale toediening niet mogelijk is).

Offlabel: Delier, zonder parkinson of 'Lewy body'-dementie: De behandeling van een delier bestaat primair uit het borgen van een veilige omgeving en het behandelen van de oorzaak (uitlokkende factor). Wanneer deze primaire behandeling onvoldoende effect heeft op symptomen als angst, hallucinaties en motorische onrust, overweeg haloperidol ondanks de beperkte wetenschappelijke onderbouwing. Tweede keus is risperidon (offlabel). Overweeg in crisissituaties kortdurend een hogere dosis haloperidol. Overweeg bij blijvende onrust een benzodiazepine toe te voegen, bij voorkeur lorazepam oraal of indien nodig parenteraal (offlabel), óf midazolam i.m. of nasaal (offlabel; voorkeur in crisissituaties als orale toediening niet mogelijk is).

Offlabel: Geef bij een psychose zonder agitatie een antipsychoticum op basis van oorzaak van de psychose, effectiviteit, bijwerkingen en toedieningsvorm (voorkeur olanzapine bij schizofreniespectrum).

Geef een benzodiazepine als agitatie de overhand heeft. Indien dit niet mogelijk is, geef (als noodmedicatie) de combinatie haloperidol en promethazine.

Tβherapieresistente psychose kan, na gebruik van achtereenvolgens twee verschillende antipsychotica, met clozapine worden behandeld. Hierbij zijn intensieve controles geïndiceerd, zoals leukocytencontrole vanwege de kans op agranulocytose. Zie voor meer informatie het NHG-Standpunt Herhalen gespecialiseerde ggz-medicatie en de bijlage Voorzorgen bij patiënten die clozapine gebruiken.

Offlabel: Een multifactoriële aanpak gericht op de behoeften van de individuele patiënt en mantelzorger is vereist bij de behandeling van dementie. Het voorschrijven van cholinesteraseremmers of memantine heeft een beperkte plaats en is bij de meeste patiënten niet effectief.

Bij lichte tot matige Alzheimer-dementie kan in de tweedelijnszorg een proefbehandeling met cholinesteraseremmers overwogen worden, volgens het behandelprotocol. Bij patiënten met ernstige Alzheimer-dementie kan in de tweedelijnszorg eventueel een proefbehandeling met memantine overwogen worden. Bij ‘Lewy body’-dementie of Parkinson-dementie met neuropsychiatrische symptomen heeft, indien medicamenteus behandeld wordt, de cholinesteraseremmer rivastigmine de voorkeur. Overweeg bij onvoldoende effect clozapine.

Probleemgedrag bij dementie vereist een methodische aanpak; consulteer hierbij laagdrempelig een specialist ouderengeneeskunde of een ouderenpsychiater.

In een crisissituatie bij dementie is het soms nodig kortdurend antipsychotica toe te dienen. Bij heftige agitatie, angst of agressie bij dementie, heeft kortdurende medicamenteuze behandeling een plaats indien de patiënt ondanks de-escalerende technieken onderzoek of behandeling weigert en hiermee zichzelf of zijn omgeving schade berokkent. In crisissituaties zonder psychotisch gedrag komt een kortwerkende benzodiazepine (lorazepam) in aanmerking. In crisissituaties met psychotisch gedrag heeft haloperidol de voorkeur (niet bij ‘Lewy body’-dementie en de ziekte van Parkinson).

Aan de vergoeding van lorazepam zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

Advies

De behandeling van slapeloosheid is vooral niet-medicamenteus. Voor een geneesmiddel is alleen plaats in uitzonderingsgevallen, zoals bij acute ernstige slapeloosheid of ernstig disfunctioneren overdag, en dan alleen kortdurend gedurende enkele nachten. De voorkeur gaat uit naar een kortwerkende benzodiazepine-agonist: lormetazepam, temazepam, zolpidem of zopiclon. Met deze middelen bestaat ruime ervaring en bij gebruik in lage dosering is er weinig kans op nawerking de volgende dag.

Aan de vergoeding van zolpidem zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

Indicaties

Kortdurende behandeling van ernstige slaapstoornissen, die het normale functioneren verstoren of waaronder ernstig geleden wordt.
Bepaalde vormen van epilepsie, namelijk infantiele spasmen met hypsaritmie (syndroom van West) en typische en atypische 'petit mal' (syndroom van Lennox).

Gerelateerde informatie

slapeloosheid

Indicaties

Oraal

Kortdurende symptomatische behandeling van pathologische angst, spanning
Kortdurende symptomatische behandeling van een slaapstoornis die ernstig is, invaliderend is of ernstig lijden veroorzaakt.
Sommige fabrikanten: premedicatie bij operatieve ingreep.
Offlabel: (matig-)ernstige alcoholonthoudingsverschijnselen, alcoholonthoudingsdelier.
Offlabel: delier.
Offlabel: ernstige agitatie bij psychose, delier of dementie in crisissituaties indien niet-farmacologische behandelingen hebben gefaald en de kans bestaat dat patiënt een gevaar voor zichzelf of een ander vormt.

Parenteraal

Symptomatische behandeling van pathologische angst en spanning als orale medicatie niet mogelijk is.
Premedicatie bij operatieve ingreep.
Offlabel: status epilepticus.

Gerelateerde informatie

Indicaties

Kortdurende behandeling van slaapstoornis bij volwassenen, die ernstig is, invaliderend is of ernstig lijden veroorzaakt.

Gerelateerde informatie

slapeloosheid

Doseringen

Klap alles open Klap alles dicht

Slaapstoornissen

Volwassenen

2,5–10 mg voor het slapen gaan, in het algemeen 5 mg.

Ouderen en mensen met lever- en/of nierfunctiestoornissen: 2,5–5 mg voor het slapen gaan. Bij chronische respiratoire insufficiëntie (vanwege de kans op ademhalingsdepressie) lager dan gewoonlijk doseren. Gebruiksduur als slaapmiddel: zo kort mogelijk, meestal een aantal dagen tot 2 weken, max. 4 weken (incl. uitsluipen). In sommige gevallen kan na herevaluatie verlenging van de max. gebruiksduur nodig zijn.

Kinderen ≥ 1 jaar

alleen op strikte indicatie, max. 5 mg; volgens het Kinderformularium van het NKFK zijn de doseergegevens bij kinderen 1–5 jaar: 2,5–5 mg voor het slapen gaan; kinderen > 6 jaar: 5 mg voor het slapen gaan.

Bepaalde vormen van epilepsie

Kinderen 1-14 jaar

15 mg per dag in 3 doses.

Kinderen 0–1 jaar

5–10 mg per dag in 3 doses. Controleer vóór start van de behandeling bij zuigelingen of de bovenste luchtwegen vrij zijn.

Toediening: Tabletten kunnen zowel worden fijngekauwd, als opgelost in een glas water of heel worden ingenomen met wat water.

Doseringen

Klap alles open Klap alles dicht

Angst en spanning

Volwassenen

Oraal: begindosering 0,5 mg 2–3×/dag.

Onderhoudsdosering 1 mg 2–3×/dag.

Verminderde nier- of leverfunctie; Bij een nier- of leverfunctiestoornis: halveer de dosis. Gebruik is gecontra-indiceerd bij ernstige leverfunctiestoornis.

Ouderen

Bij oudere of verzwakte patiënten: halveer de dosis.

Kinderen 6–18 jaar

Oraal: kortdurend gebruiken en zo laag mogelijk doseren; volgens het Kinderformularium van het NKFK zijn de doseergegevens: 0,02–0,1 mg/kg/dag in 2–3 doses.

Bij ernstige angsttoestanden (psychiatrie)

Volwassenen

Oraal begindosering 1,25 mg 2–3×/dag.

Onderhoudsdosering 2,5 mg 2–3×/dag.

Parenteraal: 0,05 mg/kg lichaamsgewicht, veelal 2–4 mg i.v. of i.m. (i.v. verdient de voorkeur); indien noodzakelijk na 2 uur herhalen.

Verminderde nier- of leverfunctie: Bij lichte tot matige nier- of leverfunctiestoornis is de startdosis 0,05 mg/kg i.v. of i.m., max. 2 mg.

Ouderen

2 mg i.v. of i.m. is gewoonlijk voldoende, tenzij een grote mate van sedatie en/of geheugenverlies gewenst is.

Slaapstoornissen

Volwassenen

Oraal: 1–2 mg vóór het slapen gaan.

Verminderde nier- of leverfunctie; Bij een nier- of leverfunctiestoornis: 0,5–1 mg voor het slapen gaan. Gebruik is gecontra-indiceerd bij ernstige leverfunctiestoornis.

Ouderen

Bij oudere of verzwakte patiënten: 0,5–1 mg voor het slapen gaan.

Premedicatie

Volwassenen

I.v.: 0,044 mg/kg 15–20 min voor de operatieve ingreep; max. 4 mg, patiënten > 50 jaar mogen max. 2 mg.

I.m.: 0,05 mg/kg ten minste 2 uur voor de operatieve ingreep, max. 4 mg.

Oraal: 2-4 mg 1-2 uur voor de ingreep.

Bij lokale anesthesie of diagnostische procedures kan het middel gelijktijdig worden gebruikt met een analgeticum.

Bij ernstige respiratoire- of cardiovasculaire aandoeningen: verminder de dosis.

Verminderde nier- of leverfunctie: Bij een nier- of leverfunctiestoornis: verminder de dosis. Gebruik is gecontra-indiceerd bij ernstige leverfunctiestoornis.

Ouderen

Bij oudere of verzwakte patiënten: halveer de dosis.

Offlabel: alcoholonthoudingsverschijnselen

Volwassenen

Volgens de NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik (2014): oraal: lorazepam 1 mg 3×/dag, indien nodig verhogen naar 2,5 mg 3×/dag.

Verminderde leverfunctie: Bij een leverfunctiestoornis: 1 mg 3×/dag.

Start met afbouwen bij voldoende onderdrukking van de onthoudingsverschijnselen (doorgaans na 2 dagen): verlaag de dosering elke 2 dagen met 1 tablet.

Ouderen

1 mg 3×/dag.

Offlabel: alcoholonthoudingsdelier bij ouderen

Ouderen

Volgens de NHG-Standaard Delier (2014): oraal, i.m. of i.v.: 0,5–2 mg per 2 uur op geleide van de symptomen.

Offlabel: delier

Volwassenen

Volgens de NHG-Standaard Delier (2014): oraal, i.m. of i.v.: 0,5–2 mg per 2 uur op geleide van de symptomen, als toevoeging aan haloperidol. Lorazepam als eerste afbouwen als de patiënt weer tot rust komt.

Offlabel: ernstige agitatie bij psychose, delier ,of bij dementie in crisissituaties

Volwassenen

Volgens de NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties (2020): Oraal: 1-2 mg of 1,25-2,5 mg.

Kinderen > 12 jaar

Volgens de NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties (2020): Oraal: 0,5-1 mg (0,02-0,1 mg/kg/dag in 2-3 doses).

Offlabel: status epilepticus

Volwassenen

Volgens de NVN-richtlijn zijn de doseergegevens: i.v.: 4 mg in een bolus, zo nodig 1× herhalen.

Kinderen ≥ 1 maand

Volgens het Kinderformularium van het NKFK zijn de doseergegevens: i.v.: 0,05–0,1 mg/kg/dosis in een bolus. Max: 4 mg/dosis.

Bij langdurig gebruik de behandeling geleidelijk staken.

Toediening: tabletten innemen met een ruime hoeveelheid water.

Doseringen

Klap alles open Klap alles dicht

Slaapstoornis

Volwassenen

Max. 10 mg 1×/dag, innemen vlak voor het slapen gaan. Zo kort mogelijk behandelen, meestal enkele dagen tot 2 weken; zonder herevaluatie max. 4 weken gebruiken (incl. afbouwen).

Ouderen of verzwakte patiënten: startdosis 5 mg/dag. Zo nodig alleen bij goede tolerantie verhogen tot 10 mg.

Verminderde leverfunctie: Bij een lichte tot matige leverfunctiestoornis is de startdosis 5 mg/dag; wees extra voorzichtig bij ouderen. Zo nodig alleen bij goede tolerantie verhogen tot 10 mg . Gecontra-indiceeerd bij ernstige leverfunctiestoornis.

Verminderde nierfunctie: een dosisaanpassing is niet nodig. Wees wel voorzichtig vanwege een mogelijk matig verminderde klaring.

Respiratoire insufficiëntie: lagere dosering wordt aanbevolen.

Toediening: met wat vloeistof innemen. De tabletten met breukstreep kunnen in gelijke doses gedeeld worden.

Bijwerkingen

Vooral in het begin van de behandeling slaperigheid overdag, spierzwakte, duizeligheid, verwarring, moeheid en dubbelzien.

Verder zijn gemeld: maag-darmstoornissen, verminderde libido, hoofdpijn, slikstoornissen en huidreacties. Anterograde amnesie kan enkele uren na inname optreden. Manifest worden van een onopgemerkte depressie. Vooral bij kinderen en ouderen kunnen zich psychiatrische en paradoxale reacties met rusteloosheid, agitatie, agressie, wanen, woede-uitbarsting, nachtmerries, hallucinaties, onaangepast gedrag, acute opwinding, verwarring en verandering van de psychische toestand voordoen. Gebruik van benzodiazepinen kan leiden tot fysieke afhankelijkheid; bij staken van de behandeling kunnen onthoudings- of rebound-verschijnselen optreden. Psychische afhankelijkheid kan optreden. Bloedafwijkingen, hypotensie, geelzucht, urineretentie, slaapwandelen.

Bij zuigelingen, jonge kinderen, ouderen en bedlegerigen: Zelden: bronchiale hypersecretie, leidend tot aspiratie/longontsteking.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): vermoeidheid.

Vaak (1-10%): slaperigheid overdagsufheid, duizeligheid, ataxie. Spierzwakte.

Soms (0,1-1%): hoofdpijn, verminderde oplettendheid, Emotionele vervlakking, verwardheid, depressie, slaapstoornissen, libidoverandering. Visusstoornis, dubbelzien. Maag-darmstoornissen. Allergische huidreacties.

Zelden: anterograde amnesie. Hypotensie, hypertensie. Bloeddyscrasie. Abnormale leverfunctietesten.

Verder zijn gemeld: tolerantie na herhaald gebruik, fysieke en psychische afhankelijkheid, onthoudings- en rebound-verschijnselen, partiële obstructie van de luchtwegen bij zware sedatie, epileptisch insult en myoklonie bij neonaten met een zeer laag geboortegewicht. Neiging tot vallen. Flebitis, pijn en roodheid op de injectieplaats.

Vooral bij kinderen en ouderen: paradoxale reacties, zoals nervositeit, agitatie, prikkelbaarheid, agressie, woede-aanvallen, hallucinaties, wanen, psychose, nachtmerries.

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): bovenste- en ondersteluchtweginfectie, hallucinaties, agitatie, nachtmerries, toename slapeloosheid, slaperigheid overdag, manifest worden van een onopgemerkte depressie, afvlakking van het gevoel. Hoofdpijn, duizeligheid, cognitieve stoornis (zoals anterograde amnesie). Diarree, misselijkheid, braken, buikpijn. Rugpijn. Vermoeidheid.

Soms (0,1-1%): verwardheid, rusteloosheid, agressie, somnambulisme (slaapwandelen en geassocieerd gedrag), euforie. Dubbelzien, wazig zien. Verstoorde eetlust. Paresthesie, tremor, aandachtsstoornis, spraakstoornis. Huiduitslag, jeuk, hyperhidrose. Artralgie, myalgie, spierspasme, spierzwakte, nekpijn. Stijging van leverenzymen.

Zelden (0,01-0,1%): veranderingen in libido. Verminderde waakzaamheid, ataxie, loopstoornis. Visusstoornis. Hepatocellulaire, cholestatische of gemengde leverschade. Urticaria.

Zeer zelden (< 0,01%): wanen, afhankelijkheid. Ademhalingsdepressie.

Verder zijn gemeld: angioneurotisch oedeem, gewenning, valneiging (vooral bij ouderen). Misbruik. Vooral bij kinderen en ouderen: paradoxale reacties zoals woede-uitbarsting, abnormaal gedrag, delier en psychose. Gebruik van benzodiazepinen kan leiden tot tolerantie; bij staken van de behandeling kunnen onthoudings- of rebound-verschijnselen optreden.

Interacties

Alcohol en andere centraal dempende middelen versterken het centrale effect van benzodiazepinen. Gelijktijdig gebruik met opioïden is niet aanbevolen, vanwege het risico op sedatie, ademhalingsdepressie, coma en overlijden; controleer patiënten nauwlettend en geef uitleg over de symptomen (ook aan de directe omgeving). Daarnaast kan euforie en daarmee de psychische afhankelijkheid van opioïden worden versterkt.

Bij gelijktijdig gebruik van middelen met een sterke invloed op leverenzymen, zoals cimetidine en hormonale anticonceptiva, dient men rekening te houden met een verlengde halfwaardetijd van nitrazepam.

Interacties

Alcohol en andere centraal dempende stoffen versterken het centrale effect van benzodiazepinen. Gelijktijdig gebruik met opioïden is niet aanbevolen, vanwege het risico van sedatie, ademhalingsdepressie, coma en overlijden; controleer patiënten nauwlettend en geef uitleg over de symptomen (ook aan de directe omgeving). Daarnaast kan euforie en daarmee de psychische afhankelijkheid van opioïden worden versterkt.

Bij gelijktijdige toediening met clozapine zijn sedatie, overmatige salivatie en ataxie gemeld. Bij gelijktijdige toediening van de injectievloeistof met haloperidol is bradycardie, apneu, coma en overlijden gemeld. Bij toediening van een injectievloeistof de dosering verminderen van eventuele andere centraal dempende middelen.

Interacties

Alcohol en andere centraal dempende middelen versterken het centrale effect. Gelijktijdig gebruik met opioïden is niet aanbevolen, vanwege het risico op sedatie, ademhalingsdepressie, coma en overlijden; controleer patiënten nauwlettend en geef uitleg over de symptomen (ook aan de directe omgeving). Daarnaast kan euforie en daarmee de psychische afhankelijkheid van opioïden worden versterkt.

Combinatie van zolpidem met opioïden kan resulteren in sedatie, ademhalingsdepressie, coma en overlijden. Vermijd de combinatie tenzij er geen alternatieve behandelmogelijkheden zijn. Doseer zolpidem zo laag mogelijk en behandel zo kort mogelijk. Controleer op tekenen van ademhalingsdepressie en sedatie.

Zolpidem wordt gemetaboliseerd door CYP3A4. CYP3A4-remmers zoals azoolderivaten, macroliden en grapefruit-/pompelmoessap verhogen de plasmaconcentratie van zolpidem; gelijktijdig gebruik van ketoconazol kan de totale blootstelling met een factor 1,83 verhogen. CYP3A4-inductoren zoals rifampicine, carbamazepine, fenytoïne en sint-janskruid verlagen de plasmaconcentratie van zolpidem; bij plotseling staken van de inductor kunnen overdoseringsverschijnselen van zolpidem optreden. Gelijktijdige gebruik van fluvoxamine en ciprofloxacine kan de plasmaspiegel van zolpidem verhogen.

Bij gelijktijdig gebruik met spierrelaxantia kan het spierverslappende effect worden versterkt (risico op vallen), vooral bij ouderen en bij hogere doses.

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens; een zeer beperkt aantal gegevens wijst niet op meer kans. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid.

Farmacologisch effect: Hypothermie, hypotonie, matige ademhalingsdepressie en voedingsproblemen bij pasgeborenen kunnen optreden, vooral na langdurig gebruik tijdens het laatste trimester. Bovendien kan bij de pasgeborene dan afhankelijkheid zijn opgetreden en bestaat het risico van onthoudingsverschijnselen in de postnatale periode.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken, kortdurend en in een zo laag mogelijke dosering.

Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Teratogenese: Geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen.

Farmacologisch effect: Bij gebruik van benzodiazepinen aan het eind van de zwangerschap kan de pasgeborene last krijgen van ademhalingsdepressie, voedingsproblemen ("floppy-infant-syndrome") en onthoudingsverschijnselen (zoals prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, onregelmatige ademhaling, braken, diarree, convulsies en hard huilen).

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt. Probeer zo kort mogelijk te behandelen met een lage dosis. Controleer de pasgeborene bij langdurig gebruik in het 3^e trimester voor de zekerheid op tekenen van ademhalingsdepressie, voedingsproblemen en onthouding. Propyleenglycol (in injectievloeistof) bij voorkeur niet gebruiken.

Overig: Toediening van ≥ 50 mg/kg/dag propyleenglycol (in injectievloeistof) alleen op strikte indicatie. Benzylalcohol (in injectievloeistof) kan zich ophopen en leiden tot metabole acidose.

Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Passeert de placenta.

Teratogenese: Bij de mens zijn er geen eenduidige aanwijzingen voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. Bij dieren is schisis gemeld.

Farmacologisch effect: Hypothermie, hypotonie, matige ademhalingsdepressie bij pasgeborenen, vooral na langdurig gebruik tijdens het laatste trimester of bij gebruik tijdens de bevalling. Bovendien kan bij de pasgeborene dan afhankelijkheid zijn opgetreden en bestaat het risico van onthoudingsverschijnselen in de postnatale periode. Hoge doses vóór de bevalling kunnen ook leiden tot neonatale ademhalingsdepressie. Daarnaast bestaat de (waarschijnlijk dosisafhankelijke) kans op het ontstaan van een floppy-infant syndroom met onder andere hypotonie, lethargie, verstoorde temperatuurregulatie en slecht drinken. Zolpidem heeft een heel korte halfwaardetijd.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt in het 1^e en 2^e trimester.

Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja (in geringe mate).

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.

Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe mate.

Advies: Kan incidenteel worden gebruikt. Wees alert op eventuele bijwerkingen zoals sufheid, slecht drinken en het niet toenemen van gewicht. Let na langdurig gebruik op het optreden van onthoudingsverschijnselen bij het staken van het middel of de borstvoeding.

Overig: Toediening van ≥ 50 mg/kg/dag propyleenglycol (in injectievloeistof) alleen op strikte indicatie.

Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja (in geringe mate).

Farmacologisch effect: Zolpidem heeft een korte halfwaardetijd en gaat in geringe hoeveelheid over in de moedermelk. Er zijn geen effecten bij de zuigeling gemeld.

Advies: Kan veilig worden gebruikt (incidenteel).

Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

myasthenia gravis;
ernstige leverinsufficiëntie;
slaap-apneusyndroom;
ernstige respiratoire insufficiëntie;
overgevoeligheid voor benzodiazepinen.

Contra-indicaties

overgevoeligheid voor benzodiazepinen;
myasthenia gravis;
ernstige respiratoire insufficiëntie;
slaap-apneusyndroom;
ernstige leverinsufficiëntie;
drank: neonaten < 1 maand (vanwege propyleenglycol).

Contra-indicaties

overgevoeligheid voor benzodiazepinen;
myasthenia gravis;
slaap-apneusyndroom;
ernstige leverinsufficiëntie;
acute of ernstige respiratoire insufficiëntie;
een voorgeschiedenis van somnambulisme na gebruik van zolpidem.

Waarschuwingen en voorzorgen

Bij optreden van psychiatrische of paradoxale reacties het gebruik staken.

Amnesie: Indien minder dan 7–8 uur beschikbaar is om te slapen, is de kans op anterograde amnesie gedurende enige tijd veel groter.

Sedatie: Ouderen zijn gevoeliger voor de sedatieve effecten van benzodiazepinen, bovendien is bij hen het gevaar van cumulatie groter.

Afhankelijkheid, tolerantie en rebound: Het risico van afhankelijkheid neemt toe bij hogere doseringen, een langere gebruiksduur en bij alcohol- en/of drugsmisbruik in de voorgeschiedenis; wees terughoudend. Bij herhaald gebruik gedurende enkele weken kan het hypnotisch effect van benzodiazepinen minder worden (tolerantie). In verband met de risico's van afhankelijkheid, tolerantie en centrale bijwerkingen de gebruiksduur als slaapmiddel te beperken; zie onder Dosering. Om mogelijke onthoudings- en/of rebound-verschijnselen te voorkomen dient men de behandeling niet abrupt te staken van maar de dosering geleidelijk te verminderen (uitsluipen).

Slaapwandelen: Bij optreden van slaapwandelen overwegen met nitrazepam te stoppen.

Epilepsie: Bij behandeling van epilepsie ('petit mal') dient nitrazepam tegelijk met barbituraten en hydantoïnederivaten te worden gegeven om convulsieve crises door een latent aanwezige 'grand mal' te voorkomen.

Kinderen: Benzodiazepinen niet toepassen bij kinderen voor de behandeling van slaapstoornissen, tenzij in uiterste noodzaak.

Rijvaardigheid: Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.

Rij Veilig met Medicijnen

Waarschuwingen en voorzorgen

Staak de behandeling bij het optreden van paradoxale reacties.

Herken het optreden van paradoxale agitatie (incl. door ontwenning) en cognitieve stoornis als een bijwerking van benzodiazepinen en voorkom een voorschrijfcascade.

Risicogroepen: Verlaag de dosering bij chronische respiratoire insufficiëntie. Wees terughoudend met gebruik van lorazepam bij kinderen, de injectievloeistof is gecontra-indiceerd bij kinderen < 12 jaar.

De kans op anterograde amnesie gedurende enige tijd, is veel groter als er minder dan 7–8 uur beschikbaar is om te slapen. De kans op anterograde amnesie is groter bij hogere doses. Amnesie kan gepaard gaan met onaangepast gedrag.

Afhankelijkheid, tolerantie en rebound: De kans op afhankelijkheid neemt toe bij hogere doseringen, een langere gebruiksduur en bij alcohol- en/of drugsmisbruik in de anamnese; wees terughoudend bij middelenmisbruik in de anamnese. Bij herhaald gebruik gedurende enkele weken kan het hypnotisch effect van benzodiazepinen minder worden (tolerantie). Beperk het gebruik als slaapmiddel in verband met de kans op afhankelijkheid, tolerantie en centrale bijwerkingen tot 1–2 weken, maximaal 4 weken en als anxiolyticum tot maximaal 8–12 weken (incl. uitsluipen). Sluip lorazepam uit bij staken van langdurige behandeling en bij overschakeling van een lang- op een kortwerkend benzodiazepine, om mogelijke onthoudings- en/of rebound-verschijnselen te voorkomen.

Comorbiditeit: Wees voorzichtig bij acuut nauwe-kamerhoekglaucoom. Wees voorzichtig met het gebruik als premedicatie bij ouderen, bij zwaar zieke of verzwakte patiënten en bij patiënten met beperkte longreserves, vanwege de kans op apneu en hypoxische hartstilstand.

Voorzichtig toepassen bij ouderen vanwege meer kans op sedatie en spierzwakte, waardoor het risico op vallen (met ernstige gevolgen) vergroot is.

Specifiek voor injectievloeistof: Na gebruik van de injectievloeistof wordt een observatieperiode van 24 uur aanbevolen. Gebruik geen alcohol en vermijd activiteiten die aandacht vereisen (autorijden) gedurende 24–48 uur na toediening van de injectievloeistof. De injectievloeistof wordt niet aanbevolen bij een nierfunctiestoornis; patiënten met een nierfunctiestoornis zijn gevoeliger voor propyleenglycol. Bij langdurig gebruik van de injectievloeistof is regelmatig bloed- en leverfunctieonderzoek aangewezen, wees voorzichtig bij patiënten bij wie bloeddrukdaling tot cardiovasculaire of cerebrovasculaire complicaties kan leiden.

Hulpstoffen

Benzylalcohol, in injectievloeistof, bij voorkeur niet gebruiken bij pasgeborenen (< 4 w.) vanwege ernstige bijwerkingen (zoals ‘gasping’-syndroom) én maximaal één week gebruiken bij jonge kinderen (< 3 j.), vanwege stapeling. Gebruik van benzylalcohol bij nier- of leverfunctiestoornis kan door ophoping leiden tot metabole acidose.
Wees voorzichtig met propyleenglycol, in drank, bij zuigelingen < 4 weken, zeker in combinatie met andere middelen die propyleenglycol of alcohol bevatten.
De hoge dosis propyleenglycol, in injectievloeistof, bij voorkeur niet gebruiken en alleen met extra medische controle; bij (langdurig) gebruik kunnen ernstige (reversibele) bijwerkingen optreden, zoals hyperosmolaliteit, melkzuuracidose, convulsies, cardiotoxiciteit, hemolytische reacties, ademhalingsdepressie, acuut nierfalen, multiorgaanfalen, coma. Niet gebruiken bij kinderen < 5 jaar.
Er zijn meldingen geweest van toxiciteit van polyethyleenglycol (macrogol 400), in injectievloeistof, leidend tot acute tubulaire necrose.

Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.

Rij Veilig met Medicijnen

Waarschuwingen en voorzorgen

Benzodiazepinen zijn niet aanbevolen voor de primaire behandeling van psychosen.

Slapeloosheid: Diagnosticeer en behandel zo mogelijk eerst de oorzaak van slapeloosheid, schrijf pas daarna een slaapmiddel voor. Falen van de behandeling met een slaapmiddel (7–14 dagen) kan duiden op psychische of lichamelijke aandoening; dit dient beoordeeld te worden.

Amnesie: Minder dan 8 uur ononderbroken slaap en gebruik van hogere doses leiden vaker tot anterograde amnesie. Amnestische effecten kunnen gepaard gaan met onaangepast gedrag, het gebruik dient dan gestaakt te worden.

Somnambulisme: Staak de behandeling direct bij optreden van slaapwandelen en geassocieerd gedrag. Gelijktijdig gebruik met alcohol of centraal dempende middelen lijkt het risico op somnambulisme te vergroten.

Suïciderisico: Een reeds bestaande depressie kan manifest worden en suïcide uitlokken. Uit verschillende studies blijkt bij behandeling met benzodiazepinen een toegenomen incidentie van suïcidale ideatie en gedrag bij patiënten met of zonder depressie, maar een causaal verband is niet aangetoond.

Afhankelijkheid: De kans op afhankelijkheid en misbruik neemt toe bij hogere doseringen, een langere gebruiksduur en bij alcohol-, middelen- en/of drugsmisbruik in de voorgeschiedenis. Wees terughoudend bij alcohol- en/of drugsmisbruik in de voorgeschiedenis. Gebruik tijdens de behandeling geen alcohol of andere psychoactieve stoffen.

Tolerantie en rebound: Bij herhaald gebruik gedurende enkele weken kan het hypnotisch effect van benzodiazepinen minder worden (tolerantie). Bouw de behandeling geleidelijk af om rebound- en ontwenningsverschijnselen tegen te gaan. Er zijn aanwijzingen dat bij benzodiazepinen met een korte werkingsduur reeds binnen het toedieningsinterval onthoudingsverschijnselen kunnen optreden (m.n. bij hoge doseringen).

Respiratoire insufficiëntie: Benzodiazepinen kunnen het ademhalingscentrum remmen. Wees daarom voorzichtig bij chronisch respiratoire insufficiëntie. Angst en opwinding kunnen symptomen zijn van gecompenseerde respiratoire insufficiëntie.

Ernstig letsel: Benzodiazepinen geven een hogere kans op vallen met ernstig letsel, mogelijk door ataxie, spierzwakte, duizeligheid, slaperigheid en vermoeidheid. Ouderen dienen extra voorzichtig te zijn, met name bij opstaan in de nacht.

Verlengd QT-syndroom: Wees voorzichtig bij congenitaal lange-QT-syndroom, zolpidem kan mogelijk de hERG-gerelateerde kaliumstromen verlagen.

Onderzoeksgegevens: Niet toepassen bij kinderen onder de 18 jaar, omdat veiligheid en werkzaamheid niet zijn vastgesteld.

Rijvaardigheid: Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.

Rij Veilig met Medicijnen

Overdosering

Zie voor symptomen en behandeling www.vergiftigingen.info en www.toxicologie.org/benzodiazepinen.

Overdosering

Zie voor symptomen en behandeling vergiftigingen.info en toxicologie.org/benzodiazepinen.

Overdosering

Symptomen

verminderd bewustzijn, coma.

Zie voor meer symptomen en behandeling vergiftigingen.info en toxicologie.org/benzodiazepinen.

Eigenschappen

Benzodiazepine, toegepast als hypnoticum. Bij inname als slaapmiddel: slaap treedt 30–60 min na inname in en houdt 6–8 uur aan.

Kinetische gegevens

Resorptie	volledig.
T _max	ca. 2 uur.
Overig	V_d _jongeren= 2 l/kg.
Metabolisering	in de lever tot inactieve metaboliet.
T _1/2el	gem. 30 uur, bij gestoorde leverfunctie of hoge leeftijd verlengd tot 40 uur.

Uitleg afkortingen

F	biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T _max	tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V _d	verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T _1/2	plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T _1/2el	plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd

Eigenschappen

Benzodiazepine, toegepast als hypnoticum en anxiolyticum.

Kinetische gegevens

F	(tablet) ca. 90%.
T _max	oraal 2 uur, i.m. 60–90 min.
V _d	1–2 l/kg.
Metabolisering	in de lever via type 2-reacties tot inactieve metabolieten.
Eliminatie	met de urine hoofdzakelijk als glucuronide.
T _1/2el	12–16 uur.

Uitleg afkortingen

F	biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T _max	tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V _d	verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T _1/2	plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T _1/2el	plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd

Eigenschappen

Imidazolpyridineverbinding. Benzodiazepine-achtig hypnoticum. Het heeft een sedatieve werking bij lagere doseringen dan die waarbij anticonvulsieve, spierverslappende en anxiolytische effecten optreden. Zolpidem werkt voornamelijk op de ω-(BZ1-)receptor-subtypen; de klinische relevantie hiervan is niet bekend. Werking: snel. Werkingsduur: 6 uur.

Kinetische gegevens

F	70%.
T _max	0,5–3 uur.
V _d	0,54 l/kg, bij ouderen 0,34 l/kg.
Overig	maximale plasmaspiegel is 50% verhoogd bij ouderen, bij leverinsufficiëntie verdubbeld.
Eiwitbinding	92%.
Metabolisering	in belangrijke mate oxidatief door CYP3A4 tot inactieve metabolieten.
Eliminatie	56% met de urine, 37% met de feces.
T _1/2el	2,4 uur, bij leverinsufficiëntie verlengd.

Uitleg afkortingen

F	biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T _max	tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V _d	verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T _1/2	plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T _1/2el	plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd