XGVS	Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC	'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2	Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring	Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Samenstelling

Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.

Oxycodon (hydrochloride) Diverse fabrikanten

Toedieningsvorm: Capsule
Sterkte: 5 mg, 10 mg, 20 mg

Toedieningsvorm: Drank
Sterkte: 10 mg/ml
Verpakkingsvorm: 120 ml

Toedieningsvorm: Injectievloeistof
Sterkte: 10 mg/ml
Verpakkingsvorm: ampul 2 ml

Toedieningsvorm: Injectievloeistof
Sterkte: 50 mg/ml
Verpakkingsvorm: ampul 1 ml

Toedieningsvorm: Tablet
Sterkte: 5 mg, 10 mg

Toedieningsvorm: Tablet met gereguleerde afgifte
Sterkte: 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg

OxyContin (hydrochloride) Mundipharma Pharmaceuticals bv

Toedieningsvorm: Tablet met gereguleerde afgifte 'Retard'
Sterkte: 5 mg, 10 mg, 15 mg, 20 mg, 30 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg, 120 mg

OxyNorm (hydrochloride) Mundipharma Pharmaceuticals bv

Toedieningsvorm: Capsule
Sterkte: 5 mg, 10 mg, 20 mg

Toedieningsvorm: Drank
Sterkte: 10 mg/ml
Verpakkingsvorm: 120 ml

Toedieningsvorm: Injectievloeistof
Sterkte: 10 mg/ml
Verpakkingsvorm: 2 ml

Toedieningsvorm: Injectievloeistof
Sterkte: 50 mg/ml
Verpakkingsvorm: 1 ml

Toedieningsvorm: Tablet, orodispergeerbaar ('Instant')
Sterkte: 5 mg, 10 mg, 20 mg

Uitleg symbolen

XGVS	Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC	'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2	Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring	Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Advies

Bij acute nociceptieve pijn

Paracetamol is in adequate dosering de pijnstiller van eerste keus. Begin bij lokale spier- of gewrichtspijn eventueel met een cutane NSAID, en combineer deze eventueel met paracetamol. Overweeg bij onvoldoende effect, d.w.z. als de patiënt te veel beperkingen in het dagelijks leven ervaart, (de combinatie met) een systemisch NSAID: diclofenac, ibuprofen of naproxen. Houd bij de keuze van het NSAID rekening met patiëntkenmerken en met de verschillen in bijwerkingenprofiel tussen de NSAID’s; zie NSAID's systemisch, Typerende bijwerkingen. Vermijd NSAID’s zo veel mogelijk bij kwetsbare patiënten met een verhoogd risico op gastro-intestinale, renale of cardiovasculaire bijwerkingen, bv. bij ouderen. Pas het NSAID zo kort mogelijk toe. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie met) kortdurend gebruik van tramadol. Houd rekening met de bijwerkingen; de plaats van tramadol is beperkt. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie van een niet- opioïde pijnstiller met) kortdurend gebruik van een sterkwerkend opioïd. Kies een opioïd op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs.

Bij acute hevige nociceptieve pijn

(bv. in spoedeisende situaties): Geef kortdurend een sterkwerkend opioïd, bv. morfine of fentanyl.

Bij chronische niet-kanker-gerelateerde pijn

Probeer pijnstillers te vermijden. Bij chronische pijn zijn ze minder effectief, terwijl de kans op bijwerkingen toeneemt. Als toch een pijnstiller gewenst is, heeft paracetamol de voorkeur.

Bij chronische kanker-gerelateerde pijn

Combineer een sterkwerkend opioïd (kies op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs) al dan niet met ‘zo nodig’-gebruik van paracetamol en/of een oraal NSAID. Voeg een bij de patiënt en de situatie passende toedieningsvorm van een opioïd voor doorbraakpijn toe.

Behandeling van artrose bestaat primair uit oefentherapie. Bij mensen met artrose van de knie en overgewicht is gewichtsreductie aan te bevelen. Medicamenteuze therapie begint met intermitterend gebruik van paracetamol en/of een cutane NSAID, waarbij de voorkeur afhangt van de lokatie van de artrose. Bij onvoldoende effect kan intermitterend een oraal NSAID worden toegepast (diclofenac, ibuprofen of naproxen). Incidenteel is een intra-articulaire injectie met een corticosteroïd mogelijk, als bovengenoemde middelen onvoldoende effectief of gecontra-indiceerd zijn. Overweeg in de tweedelijnszorg, afhankelijk van het aangedane gewricht (zie behandelplan), (offlabel) toepassing van duloxetine, predniso(lo)n, intra-articulair hyaluronzuur of eventueel tramadol.

Voor opioïden is bij neuropathische pijn geen plaats in de eerstelijnszorg, ze zijn bij deze indicatie voorbehouden aan gespecialiseerde pijncentra.

Voor verdere informatie zie Neuropatische pijn.

Advies

Bij acute nociceptieve pijn

Paracetamol is in adequate dosering de pijnstiller van eerste keus. Begin bij lokale spier- of gewrichtspijn eventueel met een cutane NSAID, en combineer deze eventueel met paracetamol. Overweeg bij onvoldoende effect, d.w.z. als de patiënt te veel beperkingen in het dagelijks leven ervaart, (de combinatie met) een systemisch NSAID: diclofenac, ibuprofen of naproxen. Houd bij de keuze van het NSAID rekening met patiëntkenmerken en met de verschillen in bijwerkingenprofiel tussen de NSAID’s; zie NSAID's systemisch, Typerende bijwerkingen. Vermijd NSAID’s zo veel mogelijk bij kwetsbare patiënten met een verhoogd risico op gastro-intestinale, renale of cardiovasculaire bijwerkingen, bv. bij ouderen. Pas het NSAID zo kort mogelijk toe. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie met) kortdurend gebruik van tramadol. Houd rekening met de bijwerkingen; de plaats van tramadol is beperkt. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie van een niet- opioïde pijnstiller met) kortdurend gebruik van een sterkwerkend opioïd. Kies een opioïd op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs.

Bij acute hevige nociceptieve pijn

(bv. in spoedeisende situaties): Geef kortdurend een sterkwerkend opioïd, bv. morfine of fentanyl.

Bij chronische niet-kanker-gerelateerde pijn

Probeer pijnstillers te vermijden. Bij chronische pijn zijn ze minder effectief, terwijl de kans op bijwerkingen toeneemt. Als toch een pijnstiller gewenst is, heeft paracetamol de voorkeur.

Bij chronische kanker-gerelateerde pijn

Combineer een sterkwerkend opioïd (kies op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs) al dan niet met ‘zo nodig’-gebruik van paracetamol en/of een oraal NSAID. Voeg een bij de patiënt en de situatie passende toedieningsvorm van een opioïd voor doorbraakpijn toe.

Voor de behandeling van hevige postoperatieve pijn met een opioïd kan oxycodon injectie worden toegepast als alternatief voor morfine. Bij de behandeling van chronische hevige pijn bij maligniteiten is morfine met gereguleerde afgifte de eerste keus. Indien hier niet mee uitgekomen wordt, kan o.a. oxycodon met gereguleerde afgifte worden toegepast. Er zijn aanwijzingen uit klinisch onderzoek dat bij gebruik van oxycodon vaker aanvullende medicatie nodig kan zijn. Oxycodon heeft geen voordelen boven morfine. Daarnaast kan gebruik van oxycodon duurder zijn dan morfine.

De medicamenteuze behandeling van een niersteenkoliek bestaat uit pijnstilling en bevordering van de steenlozing. Ten aanzien van de acute pijnstilling heeft diclofenac intramusculair de voorkeur. Kies bij onvoldoende effect of als diclofenac gecontra-indiceerd is, voor subcutane of intramusculaire toediening van morfine. In de tweedelijnszorg is ook paracetamol i.v. een optie. Geef hierna voor recidiverende pijn gedurende enkele dagen een orale of rectale toediening van een NSAID of opioïd. Overweeg ter bevordering van de steenlozing offlabel kortdurend een α-blokker voor te schrijven, waarbij de voorkeur uitgaat naar tamsulosine.

Indicaties

Acute en chronische, matige tot ernstige pijn.

Gerelateerde informatie

Indicaties

Hevige pijn die het gebruik van sterk werkende opioïden vereist;
Hevige post-operatieve pijn;
Matige tot ernstige pijn bij patiënten met kanker.

Gerelateerde informatie

Doseringen

De druppelvloeistof bevat 2,5 mg tramadol per druppel (100 mg = 40 druppels, 50 mg = 20 druppels, 12,5 mg = 5 druppels).

De dosering aanpassen aan de ernst van de pijn en de individuele gevoeligheid van de patiënt. Let op: Pas tramadol zo kort mogelijk toe; bij gebruik > ca. 1 maand kan afhankelijkheid optreden. Bouw geleidelijk af; voor de Handreiking afbouw opioïden, zie rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

Klap alles open Klap alles dicht

Acute pijn en chronische pijn

Volwassenen en kinderen > 12 j.

Oraal: begindosering 50–100 mg iedere 4 tot 6 uur, maximaal 400 mg/dag. Volgens de NHG-Standaard Pijn, stap 3: zwakwerkend opioïd uit 2021, verder NHG-Standaard genoemd: volwassenen met acute nociceptieve pijn: start met 50 mg 1–2×/dag. Verhoog zo nodig elke 3–5 dagen geleidelijk tot 100 mg 1–4×/dag, maximaal 400 mg/dag. Overweeg bij goed effect en blijvende indicatie voor tramadol omzetting naar een preparaat met gereguleerde afgifte, bv. tablet MGA 50–100 mg 2×/dag, of tablet ‘Once Daily’ 200 mg 1×/dag. Volgens het Kinderformularium van het NKFK zijn de doseergegevens bij kinderen van 12 tot 18 jaar: 50–100 mg zo nodig maximaal 4×/dag, maximaal 400 mg/dag. Retardcapsule/tablet: 50–100 mg 2×/dag òf 200 mg ('Once Daily') 1×/dag, bij onvoldoende pijnstilling geleidelijk verhogen tot 150–200 mg (Retard) 2×/dag òf 400 mg ('Once Daily') 1×/dag.

Rectaal: 100 mg 3–4×/dag. De maximale dosering bedraagt 400 mg per dag, behalve in speciale klinische omstandigheden. De NHG-Standaard geeft aan (bij misselijkheid of slikproblemen): start met zetpil 100 mg 1–2×/dag. Verhoog zo nodig geleidelijk tot maximaal 100 mg 4×/dag (max. 400 mg/dag).

Parenteraal: 50–100 mg iedere 4–6 uur als langzame i.v. injectie (50 mg per 1–2 min) of i.m. of als infuus. Volgens het Kinderformularium van het NKFK bij kinderen van 12 tot 18 jaar: i.v. maximaal 400 mg/dag; als alternatief 0,5–1 mg/kg als bolus, gevolgd door 0,1–0,25 mg/kg lichaamsgewicht/uur als continu infuus met een maximum van 400 mg/dag.

Ouderen

Oraal: volgens de NHG-Standaard bij acute nociceptieve pijn: start met 50 mg 1–2×/dag. Verhoog zo nodig elke 3–5 dagen geleidelijk tot 100 mg 1–3×/dag, maximaal 300 mg/dag. Bij kwetsbaarheid: start met 10 mg (4 druppels à 2,5 mg) 1–2×/dag , dus 10–20 mg/dag. Verhoog zo nodig (langzaam) tot maximaal 4 tot 10 druppels 1–4×/dag, maximaal 100 mg/dag. Bij ouderen > 75 jaar kan (onafhankelijk van een nier- of leverfunctiestoornis) de eliminatiehalfwaardetijd verlengd zijn. Vergroot op indicatie het doseringsinterval naar 12–24 uur.

Parenteraal > 75 jaar: bij langerdurende uitscheiding het toedieningsinterval naar behoefte vergroten.

Kinderen 1–12 j.

Oraal: volgens het Kinderformularium van het NKFK zijn de doseergegevens bij kinderen: 1–2 mg/kg lichaamsgewicht zo nodig maximaal 4×/dag, max. 8 mg/kg met een maximum van 100 mg/dosis en 400 mg/dag. Richtlijn voor de orale dosering in druppels: 1 jaar = 10 kg: 4–8 druppels; 3 jaar = 15 kg: 6–12 druppels; 6 jaar = 20 kg: 8–16 druppels; 9 jaar = 30 kg: 12–24 druppels; 11 jaar = 45 kg: 18–36 druppels.

Parenteraal: 1–12 jaar: i.v. 1–2 mg/kg/dosis zo nodig, maximaal 8 mg/kg/dag, maximaal 400 mg/dag. Volgens het Kinderformularium van het NKFK als alternatief: 0,5–1 mg/kg als bolus, gevolgd door 0,1–0,25 mg/kg lichaamsgewicht/uur als continu infuus met een maximum van 400 mg/dag.

Verminderde nierfunctie: (creatinineklaring < 30 ml/min): overweeg het toedieningsinterval te vergroten aan de hand van de behoefte van de patiënt; gebruik van de retardvorm wordt hierbij niet aangeraden. De NHG-Standaard raadt bij een creatinineklaring van 10–30 ml/min/1,73 m² een dosis van max. 100 mg/keer en een doseerinterval van 12 uur aan, en dus om max. 200 mg/dag te geven. Accumulatie van tramadol kan tot levensbedreigende situaties leiden.

Verminderde leverfunctie: overweeg het toedieningsinterval te vergroten aan de hand van de behoefte van de patiënt; gebruik van een retardvorm wordt hierbij niet aangeraden. De NHG-Standaard raadt aan:

bij Child-Pughscore 5–6: start met max. 50 mg elke 12 uur, verhoog op geleide van effect en bijwerkingen;
bij Child-Pughscore ≥ 7: start met max. 25 mg elke 12 uur, verhoog tot max. 100 mg elke 12 uur.

Bij CYP2D6-polymorfismen: pas zo nodig de dosering of het middel aan in overleg met de apotheker. Volgens de NHG-Standaard: Bij poor en intermediate metabolizers van CYP2D6 kan de omzetting naar de actieve metaboliet verlaagd zijn. Geef in dat geval een andere pijnstiller. Bij ultra-rapid metabolizers van CYP2D6 kan de plasmaconcentratie van de actieve metaboliet juist verhoogd zijn. Geef in dat geval 20–40% van de standaarddosering.

Toediening

De bruistabletten voor gebruik oplossen in water.
De Retardcapsule, Retardtablet of 'Once Daily' tablet heel innemen zonder kauwen met voldoende vloeistof.
De druppelvloeistof innemen met vloeistof of op suiker.
Bij slikstoornissen de bruistablet, druppelvloeistof of zetpil gebruiken (directe afgifte) of zo nodig de Retardcapsules openen en de pellets met voldoende vloeistof zonder kauwen doorslikken (gereguleerde afgifte).

Doseringen

In verband met de kans op het optreden van afhankelijkheid en ontwenningsverschijnselen, de behandeling bij niet-maligne chronische pijn niet langer dan noodzakelijk voortzetten en niet abrupt staken maar stapsgewijs afbouwen, zie Waarschuwingen en voorzorgen.

Klap alles open Klap alles dicht

Hevige pijn

Volwassenen en kinderen > 12 jaar

Normale begindosering: oraal: capsule/drank/tablet (orodispergeerbare): 5 mg elke 4–6 uur, zo nodig verhogen tot voldoende pijnstilling is bereikt. Tablet met gereguleerde afgifte: 10 mg 2×/dag, eventueel kan een aanvangsdosis van 5 mg worden toegepast om de incidentie van bijwerkingen zo laag mogelijk te houden. Bij een laag lichaamsgewicht of een traag metabolisme en opioïd-naïviteit: de aanbevolen startdosering halveren.

Verhogen op geleide van de pijn en het optreden van tolerantie. Er bestaat bij maligne pijn geen maximum wanneer wordt gedoseerd op geleide van de pijn. De dosering kan per 24 uur met 50–100% worden verhoogd.

Bij overschakeling van orale morfine met gereguleerde afgifte op oxycodon met gereguleerde afgifte is een richtlijn voor de vereiste dosis: 10 mg oxycodon is gelijk aan circa 20 mg morfine. Vanwege individuele verschillen in gevoeligheid voor verschillende opioïden wordt aanbevolen te beginnen met 50-75% van deze berekende dosis.

Postoperatieve pijn/hevige pijn

Volwassenen

Intraveneus: i.v. (bolus) 1–10 mg van een verdunde oplossing van 1 mg/ml langzaam gedurende 1–2 minuten toedienen, niet vaker dan iedere 4 uur herhalen; i.v. infusie 2 mg/uur met een verdunde oplossing van 1 mg/ml; i.v. (PCA) bolusdosering van 0,03 mg/kg met een verdunde oplossing van 1 mg/ml toedienen met een minimale intervaltijd (lock-out tijd) van 5 minuten. Subcutaan (bolus) startdosering 5 mg met een verdunde oplossing van 1 mg/ml (of 0,5 ml geven van een onverdunde oplossing van 10 mg/ml), zo nodig iedere 4 uur herhalen; bij doseringen > 20 mg de 50 mg/ml-oplossing gebruiken. Subcutaan (infusie) bij opioïdnaieve patiënten een startdosering van 7,5 mg/dag met een verdunde oplossing van 1 mg/ml, daarna titreren op geleide van de pijn. Bij eerder oraal gebruik van oxycodon kan een hogere dosering nodig zijn.

Bij overschakeling van orale naar parenterale toediening: 2 mg oraal oxycodon komt overeen met 1 mg parenteraal. Bij eerdere i.v. morfinebehandeling: 5 mg i.v. oxycodon komt overeen met 5 mg i.v. morfine. Bij langdurige parenterale toediening regelmatig controleren of verdere behandeling nodig is. Niet langer gebruiken dan noodzakelijk; de 50 mg/ml injectie max. 4 weken.

Bij chronische hevige pijn en licht tot matig gestoorde nierfunctie en matig gestoorde leverfunctie starten met een 50% lagere dan de normale dosering.

Afbouwen: Voor de Handreiking afbouw opioïden, zie afbouwschema's.

Toediening: de orodispergeerbare tablet in de mond houden, waar de tablet smelt. De tabletten met gereguleerde afgifte in zijn geheel innemen; het breken, kauwen of vermalen kan leiden tot een (mogelijk fatale) versnelde afgifte en absorptie. De lege matrix van de tablet met gereguleerde afgifte kan worden waargenomen in de feces.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): misselijkheid. Duizeligheid. Asthenie.

Vaak (1-10%): obstipatie, braken. Droge mond, hyperhidrose. Verwardheid, hoofdpijn, slaperigheid, vermoeidheid. Vasodilatatie (door verhoogde serotoninespiegels).

Soms (0,1-1%): druk op de maag en vol gevoel, braakneigingen, diarree. Orthostatische hypotensie of cardiovasculaire collaps (m.n. bij snelle i.v.-toediening of patiënten met stress), cardiovasculaire deregulering (palpitaties, tachycardie). Vermoeidheid. Huiduitslag, jeuk, urticaria, erytheem.

Zelden (0,01-0,1%): dyspneu, allergische reacties (bv. bronchospasme, angio-oedeem), anafylaxie. Bradycardie, hypertensie. Wazig zien, miose, mydriase. Stemmingsveranderingen, hallucinaties, verwardheid, angst, nachtmerries, slaapstoornissen, delirium, cognitieve en sensorische stoornissen, tremor, paresthesieën, motorische slapte, coördinatiestoornis, syncope, convulsies. Eetlustveranderingen. Mictiestoornissen (o.a. dysurie, urineretentie). Stijging van leverenzymwaarden.

Zeer zelden (< 0,01%): vertigo, ataxie. Myocardischemie, ECG-afwijkingen. Ademhalingsdepressie. Stevens-Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse. Smaakstoornissen, hik. Tinnitus (met name bij beëindiging van tramadolgebruik),

Verder zijn gemeld: spraakstoornissen, hypoglykemie. Tolerantie en psychische en fysieke afhankelijkheid kunnen optreden. Neonataal abstinentiesyndroom. Serotoninesyndroom.

Na staken van behandeling met tramadol: ontwenningsverschijnselen als agitatie, angst, nervositeit, slapeloosheid, hyperkinesie, trillen en gastro-intestinale symptomen. Zeer zelden (< 0,01%): paniekaanvallen, ernstige angst, hallucinaties, paresthesieën, tinnitus en ongebruikelijke symptomen van het CZS (verwardheid, wanen, depersonalisatie, derealisatie en paranoia).

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): sedering of sufheid, slaperigheid, obstipatie, misselijkheid en braken, hoofdpijn, jeuk.

Vaak (1-10%): anorexie, diarree, buikpijn, dyspepsie, droge mond, duizeligheid, tremor, asthenie, lethargie, vermoeidheid, nervositeit, slapeloosheid, angst, verwardheid, abnormale gedachten en dromen, depressie, bronchospasme, verminderde hoestreflex, dyspneu, huiduitslag, hyperhidrose, koorts.

Soms ( 0,1-1%): droge huid, exfoliatieve dermatitis, desoriëntatie, euforie, agitatie, stemmingsveranderingen, hallucinaties, nachtmerries, visusstoornissen, miose, vertigo, palpitaties (als ontwenningsverschijnsel), supraventriculaire tachycardie, syncope, vasodilatatie, convulsies, paresthesie, spiertrekkingen, smaak– en spraakstoornis, amnesie, hypertonie, hypotonie, hypo-esthesie, dorst, dehydratie, urineretentie, oedeem, stijging van leverenzymwaarden. Dysfagie, gastritis, oprispingen, flatulentie, maag-darmstoornissen, ileus, de hik, rillingen. Verminderd libido, erectiestoornis, hypogonadisme. Malaise. Ademhalingsdepressie. Lichamelijke afhankelijkheid kan optreden.

Zelden (0,01-0,1%): urticaria, toegenomen eetlust.

Gemeld zijn: allergische reacties, anafylaxie, tandbederf, (orthostatische) hypotensie (bij parenterale toediening vaak), spasmen van de galwegen of urethra, cholestasis, amenorroe, agressie, centrale slaapapneu (CSA), neonataal abstinentiesyndroom en met name bij hoge doseringen hyperalgesie.

Interacties

Bij gelijktijdig gebruik van sommige morfinomimetica (tramadol, fentanyl, methadon, oxycodon en pethidine) met MAO-remmers neemt de kans toe op een serotonerg syndroom: daarom is gebruik van een morfinomimeticum gecontra-indiceerd tijdens of binnen 2 weken na behandeling met een MAO-remmer.

Gelijktijdig gebruik van alcohol of andere centraal depressieve stoffen (zoals anesthetica, antipsychotica, anxiolytica, hypnotica en sedativa) kan de depressieve werking op het centrale zenuwstelsel versterken (meer kans op ademhalingsdepressie, versterkte sedering).

Combinatie met sedativa zoals benzodiazepinen kan leiden tot sedatie, ademhalingsdepressie, coma en overlijden. Beperk de combinatie tot patiënten bij wie geen andere behandeling mogelijk is en gebruik een zo laag mogelijke dosis en zo kort mogelijk. Volg de patiënt nauwkeurig.

Gelijktijdig gebruik van tramadol met andere serotonerge middelen zoals SSRI's, SNRI's, tricyclische antidepressiva en mirtazapine kan leiden tot het serotoninesyndroom. Monitor de patiënt nauwlettend, met name in het begin van de combinatiebehandeling en bij dosisverhogingen. Overweeg bij symptomen van het serotoninesyndroom (veranderingen in de psychische toestand, autonome instabiliteit, neuromusculaire afwijkingen en/of gastro-intestinale verschijnselen) dosisverlaging of staken; stopzetting van serotonerge middelen leidt doorgaans tot snelle verbetering.

Remming van CYP3A4 of CYP2D6 kan van invloed zijn op de plasmaspiegel van tramadol. Carbamazepine kan door enzyminductie de plasmaspiegel van tramadol en O-desmethyltramadol verlagen en het analgetisch effect verminderen.

Er is meer kans op convulsies door gelijktijdig gebruik van SSRI's (fluoxetine, fluvoxamine), serotonine- en noradrenalineheropnameremmers (SNRI's), tricyclische antidepressiva, antipsychotica en andere middelen die de aanvalsdrempel voor insulten kunnen verlagen (bupropion, mirtazapine, tetrahydrocannabinol).

In combinatie met vitamine K-antagonisten is een toegenomen INR met bloeding gemeld.

Pre- of postoperatieve toediening van ondansetron kan de behoefte aan tramadol verhogen.

Ritonavir kan de serumconcentratie van tramadol verhogen.

Interacties

Gelijktijdig gebruik van alcohol of andere centraal depressieve stoffen (zoals andere opioïden, anesthetica, antipsychotica, anxiolytica, anticholinergica en anti-epileptica zoals pregabaline en gabapentine) kan de depressieve werking op het centrale zenuwstelsel versterken. Er is dan met name meer kans op ademhalingsdepressie en versterkte sedering.

Combinatie met sedativa, zoals benzodiazepinen, kan leiden tot sedatie, ademhalingsdepressie, coma en overlijden. Beperk de combinatie met sedativa tot die patiënten voor wie er geen andere behandelmogelijkheid is en gebruik oxycodon in de laagst mogelijke dosering en zo kort mogelijk. Volg de patiënt zorgvuldig.

De kans op anticholinerge bijwerkingen neemt toe bij combinatie met anticholinerge middelen, zoals tricyclische antidepressiva, antihistaminica, antipsychotica, spierrelaxantia en antiparkinsonmiddelen.

Bij gelijktijdig gebruik van sommige morfinomimetica (fentanyl, methadon, oxycodon, pethidine en tramadol) met MAO-remmers neemt de kans op een serotonerg syndroom toe; daarom wordt gebruik van een morfinomimeticum afgeraden tijdens of binnen 2 weken na behandeling met een MAO-remmer.

Oxycodon is substraat voor CYP3A4 en CYP2D6. Remmers (bv. macrolide antibiotica, azolen tegen schimmelinfecties, proteaseremmers, grapefruit-/pompelmoessap, paroxetine, kinidine) of induceerders (bv. rifampicine, carbamazepine, fenytoïne, sint-janskruid) kunnen leiden tot klinisch relevante interacties; aanpassing van de dosering van oxycodon kan nodig zijn. Monitoring is geboden bij introductie of beëindiging van deze middelen bij oxycodon-gebruik. De oxycodondosering bij CYP3A4- en CYP2D6-remmers behoudend instellen.

Combinatie met serotonerge middelen zoals SSRI's of SNRI's kan serotoninetoxiciteit veroorzaken. Symptomen hiervan zijn agitatie, hallucinaties, coma; tachycardie, labiele bloeddruk, hyperthermie; hyperreflexie, incoördinatie, stijfheid; misselijkheid , braken, diarree. Wees voorzichtig en verlaag eventueel de dosering.

Zwangerschap

Tramadol passeert de placenta.

Teratogenese: Over het gebruik van opioïden tijdens het 1^e en 2^e trimester is weinig bekend. Een causaal verband tussen gebruik van opioïden in het 1^e trimester en neuralebuisdefecten of hartafwijkingen is niet vastgesteld. Bij dieren is tramadol in hoge doses schadelijk gebleken.

Farmacologisch effect: Toepassing van hoge doseringen (zelfs kortdurend) aan het eind van de zwangerschap kan ademhalingsdepressie bij de pasgeborenen veroorzaken. Gebruik van opioïden in het 3^e trimester kan onthoudingsverschijnselen bij de baby veroorzaken (hard huilen, trillen, slecht drinken, slecht slapen en agitatie); de kans hierop neemt toe bij langer durend gebruik. Een mogelijk verband tussen opioïd-gebruik en vroeggeboortes of ADHD is niet vastgesteld.

Advies:Als pijnbehandeling met opioïden tijdens de zwangerschap wenselijk is, het gebruik van tramadol beperken tot enkelvoudige doses.

Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Oxycodon passeert de placenta.

Teratogenese: Over het gebruik van opioïden tijdens het 1^e en 2^e trimester is weinig bekend. Een causaal verband tussen gebruik van opioïden in het 1^e trimester en neuralebuisdefecten of hartafwijkingen is niet vastgesteld. In onderzoek is een licht verhoogd risico op afwijkingen in het genitale systeem gevonden. Bij dieren in hoge doses extra presacrale wervels en extra paren ribben.

Farmacologisch effect: Gebruik van opioïden in het 3^e trimester kan onthoudingsverschijnselen bij de baby veroorzaken (hard huilen, trillen, slecht drinken, slecht slapen en agitatie); de kans hierop neemt toe bij langer durend gebruik. Bij toediening aan de moeder 3–4 weken voor de partus kan, met name bij prematuren, ademhalingsdepressie bij de pasgeborene optreden. Een mogelijk verband tussen opioïd-gebruik en vroeggeboortes of ADHD is niet vastgesteld.

Advies: Alleen gebruiken op strikte indicatie, en dan zo kort mogelijk en in de laagst mogelijke effectieve dosis.

Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe hoeveelheden (ca. 0,1% van de maternale dosis; bij een maternale dosering tot 400 mg/dag, ontvangt het kind ca. 3% hiervan, op basis van lichaamsgewicht).

Farmacologisch effect: Als de moeder gedurende maximaal enkele dagen een opioïde gebruikt, is de kans klein dat dit effect heeft op het kind. De kans neemt toe bij hogere dosering en langer durend gebruik. Eventuele effecten zijn: ademhalingsdepressie, sufheid, meer slapen, slecht drinken, obstipatie, misselijkheid, braken, niet toenemen in gewicht.

Advies: (Chronisch) gebruik ontraden. Bij een enkelvoudige dosis kan de borstvoeding meestal worden gehandhaafd.

Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja.

Farmacologisch effect: Als de moeder gedurende maximaal enkele dagen een opioïde gebruikt, is er weinig kans dat dit effect heeft op het kind. De kans neemt toe bij hogere dosering en langer durend gebruik. Eventuele effecten zijn: ademhalingsdepressie, sufheid, meer slapen, slecht drinken, obstipatie, misselijkheid, braken, niet toenemen in gewicht.

Advies: Gebruik of het geven van borstvoeding ontraden.

Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

acute ademdepressie;
ongecontroleerde epilepsie;
acute intoxicatie met alcohol, hypnotica, analgetica, opioïden of andere psychotrope geneesmiddelen;
behandeling van opioïde ontwenningsverschijnselen;
volgens het NKFK: bij kinderen als postoperatieve pijnstilling in de thuissituatie na tonsillectomie (primaire bron: sectie kinderanesthesiologie van de NVA);
bij doses > 200 mg de bruistablet niet gebruiken bij kinderen en zwangeren met fenylketonurie.

Voor meer contra-indicaties, zie rubriek Interacties.

Contra-indicaties

ernstige ademhalingsdepressie met hypoxie;
(ernstige) astma en COPD;
coma, convulsieve aandoeningen;
cor pulmonale, cyanose, verhoogde CO₂-spiegels (hypercapnie);
hersentrauma, verhoogde intracraniële druk;
delirium tremens;
acute leveraandoeningen, ernstig gestoorde lever- of nierfunctie (creatinineklaring < 10 ml/min);
chronische obstipatie, ileusverschijnselen.

Waarschuwingen en voorzorgen

Tramadol kan, vooral bij langdurig gebruik, gewenning, psychische en fysische afhankelijkheid veroorzaken. Daarom dient bij patiënten die neigen tot misbruik of afhankelijkheid, de behandeling met tramadol kort en intermitterend te zijn. Gebruik bij verslavingsgevoelige patiënten is niet aan te bevelen, tenzij een zeer strikte medicatiecontrole wordt uitgevoerd. Voor meer informatie over verantwoord omgaan met opioïden, zie Opiaten.nl. Voor informatie voor de patiënt, zie gebruik van sterke pijnstillers en stoppen met sterke pijnstillers op thuisarts.nl.

Bij gebruik van tramadol in therapeutische doseringen zijn onthoudingsverschijnselen gemeld. Na (langdurig) gebruik de dosering langzaam afbouwen. Zie de Handreiking afbouw opioïden en dan de Afbouwschema's in de download aldaar.

Wees voorzichtig bij hersentrauma, verhoogde intracraniële druk, shock, voorgeschiedenis van convulsieve aandoeningen.

Wees ook voorzichtig bij ernstige obstructieve longaandoeningen (astma, COPD), ernstige respiratoire insufficiëntie of verminderde ademreserve (m.n. bij gelijktijdig gebruik van centraal depressieve middelen of indien de aanbevolen dosering wordt overschreden) en bij overmatige slijmvorming in de luchtwegen. Ademhalingsdepressie kan optreden.

Slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen kunnen optreden, zoals centrale slaapapneu en slaapgerelateerde hypoxemie. Overweeg verlaging van de opioïddosering.

Tramadol wordt gemetaboliseerd door CYP2D6. Bij ontbreken van dit enzym wordt onvoldoende analgetisch effect bereikt; bij ultra-rapid metabolizers kan opioïde toxiciteit optreden bij normale doses.

Opioïden kunnen de hypothalamus-hypofyse-bijnierschors of de hypothalamus hypofysaire gonadale as beïnvloeden. De prolactinespiegel kan toenemen en de cortisol- en testosteronspiegels kunnen afnemen.

Reversibele bijnierinsufficiëntie kan optreden. Mogelijke symptomen zijn ernstige buikpijn, misselijkheid en braken, lage bloeddruk, extreme vermoeidheid, verminderde eetlust en gewichtsverlies. Monitoring en glucocorticosteroïdsubstitutie kunnen nodig zijn.

Serotoninesyndroom is gemeld. Mogelijke symptomen zijn veranderingen in de psychische toestand, autonome instabiliteit, neuromusculaire afwijkingen en/of gastro-intestinale verschijnselen. Staken van de behandeling leidt meestal tot een snelle verbetering.

Vanwege het analgetische effect van opioïden kunnen ernstige intra-abdominale complicaties, zoals darmperforatie, gemaskeerd worden.

Bij toepassing bij acute pijn ermee rekening houden dat het analgetisch effect circa een uur later inzet (i.v. wel sneller).

In therapeutische doseringen zijn convulsies gerapporteerd; bij doseringen hoger dan de aanbevolen maximale dosering (400 mg/dag) neemt de kans op convulsies toe. Epilepsiepatiënten zorgvuldig monitoren.

Bij kinderen < 1 jaar is de veiligheid niet vastgesteld. Bij postoperatieve toediening aan kinderen zijn levensbedreigende bijwerkingen gemeld. Toediening wordt niet aanbevolen bij kinderen met een verminderde ademhalingsfunctie, zoals kinderen met neuromusculaire aandoeningen, ernstige cardiale of respiratoire aandoeningen, infecties van de bovenste luchtwegen of de longen, multipel trauma of uitgebreide operatieve ingrepen.

Hulpstoffen

aspartaam/fenylalanine in de bruistablet kan schadelijkzijn voor mensen met fenylketonurie (PKU).
natrium: wees voorzichtig met de bruistablet bij een natriumarm dieet.

Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.

Rij Veilig met Medicijnen

Waarschuwingen en voorzorgen

Opioïden zijn geen eerstelijnstherapie voor chronische niet-maligne pijn, en ook niet geschikt als monotherapie. Het gebruik kan leiden tot gewenning (hogere doseringen kunnen nodig zijn voor adequate pijnstilling) en psychische afhankelijkheid; wees voorzichtig bij voor verslaving gevoelige patiënten. Beoordeel de voorgeschiedenis op het gebied van misbruik en verslaving (incl. aan alcohol); oxycodon kan door mensen met latente of manifeste verslaving gezocht en misbruikt worden. De kans op het ontwikkelen van opioïde-misbruik neemt toe bij hogere dosering en langerdurende behandeling, een persoonlijke of familiegeschiedenis van middelenmisbruik (incl. alcohol en roken) of bij een persoonlijke geschiedenis van psychische stoornissen, zoals depressie, angst- en persoonlijkheidsstoornissen. Controleer de patiënt op drugszoekend gedrag (bv. te vroeg vragen om een herhaalrecept). Stel vooraf behandeldoelen, behandelduur en stopzettingsplan vast met de patiënt. Beoordeel de noodzaak van voortgezette behandeling bij niet-maligne pijn (bv. chronische osteoartritische pijn en tussenwervelschijfaandoeningen) regelmatig opnieuw. Voor meer informatie over verantwoord omgaan met opioïden, zie Opiaten.nl. Voor informatie voor de patiënt, zie gebruik van sterke pijnstillers en stoppen met sterke pijnstillers.

Bij abrupt staken van een chronische behandeling kunnen ontwenningsverschijnselen optreden (rusteloosheid, tranenvloed, loopneus, geeuwen, transpiratie, koude rillingen, spiertrillingen, convulsies, zweten, myalgie, mydriase, palpitaties; eventueel ook prikkelbaarheid, angst, rugpijn, gewrichtspijn, zwakte, buikkramp, slapeloosheid, misselijkheid, anorexie, braken, diarree, verhoogde bloeddruk/ademhalingsfrequentie/hartslag). Voor meer informatie over afbouwen, zie de Handreiking afbouw opioïden: afbouwschema's.

Wees voorzichtig bij oudere en verzwakte patiënten, bij cardiovasculaire aandoeningen, hypotensie, hypovolemie, aandoeningen aan de galwegen, pancreatitis, obstructieve of inflammatoire darmziekten, prostaathyperplasie, prostaathypertrofie, cholelithiase, pancreatitis, ziekte van Addison (bijnierschorsinsufficiëntie), alcoholisme, delirium tremens, toxische psychose, epilepsie, een recente operatie aan maag-darmkanaal of urinewegen, ernstig verminderde longfunctie en/of overmatige slijmvorming in de luchtwegen, hoofdletsel, intracraniële laesies, verhoogde intracraniële druk of onverklaard verminderd bewustzijn.

Opioïden kunnen slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen veroorzaken, zoals centrale slaapapneu (CSA) en slaapgerelateerde hypoxemie. Overweeg bij patiënten met CSA om de totale dosering van opioïden te verlagen, omdat de kans op CSA dosisafhankelijk is.

Pas de begindosering aan bij matig gestoorde leverfunctie en licht tot matig gestoorde nierfunctie, hypothyroïdie of myxoedeem.

Bij CYP2D6-polymorfismen kan bij poor en intermediate metabolizers de plasmaconcentratie van oxycodon verhoogd en die van de actieve metaboliet verlaagd zijn; bij ultra-rapid metabolizers kan de plasmaconcentratie van oxycodon verlaagd en die van de actieve metaboliet verhoogd zijn. Een alternatief of monitoring wordt aanbevolen.

Opioïden kunnen de hypothalamus-hypofyse-bijnier-as of de hypothalamus-hypofyse-gonade-as beïnvloeden, waardoor de prolactinespiegel stijgt en de cortisol- en testosteronspiegel dalen.

Bij paralytische ileus het gebruik onmiddellijk staken.

Hyperalgesie die niet reageert op dosisverhoging kan optreden, met name bij hoge doseringen; eventueel de dosis verlagen of overstappen op een ander opioïd.

Het gebruik dient zes uur (capsule/tablet/injectie) dan wel 24 uur (tablet met gereguleerde afgifte) vóór een pijnverlichtende operatie te worden gestaakt. Indien nodig kan na de operatie de dosering aan de nieuwe behoefte worden aangepast. Houd bij buikoperaties rekening met verminderde darmmotiliteit door oxycodon.

Oxynorm capsule 5 mg en drank bevatten zonnegeel (E 110) wat allergische reacties kan veroorzaken (m.n. bij voor acetylsalicylzuur allergische mensen).

Hulpstof: Aspartaam in de orodispergeerbare tablet kan schadelijk zijn voor mensen met fenylketonurie (PKU).

Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.

Rij Veilig met Medicijnen

Overdosering

Symptomen

Ademhalingsdepressie, depressie van het centrale zenuwstelsel (van stupor tot coma), hypothermie, brady- of tachycardie, hyper- of hypotensie tot shock, maag-darmstoornissen, duizeligheid, verwardheid, miose, agitatie, apathie tot lethargie. Convulsies ontwikkelen zich voornamelijk bij kinderen. Longoedeem kan voorkomen. Serotoninesyndroom is gemeld.

Therapie

i.v.: 0,4 mg naloxon, zo nodig na 2–3 min herhalen; max. 1,2 mg; kinderen: 10 microg/kg lichaamsgewicht. Convulsies bestrijden met diazepam. Naloxon kan de ademhalingsdepressie bestrijden ter overbrugging tot beademing, maar ook de kans op convulsies vermeerderen. Behandeling serotoninesyndroom: zo nodig externe koeling bij hyperthermie, sedatie met benzodiazepinen (bij neuromusculaire stoornissen en agitatie).

Zie voor meer informatie over symptomen en behandeling toxicologie.org/tramadol en/of vergiftigingen.info (zoek op tramadol).

Overdosering

Symptomen

misselijkheid en braken; ademhalingsdepressie (vooral bij oudere en verzwakte patiënten), depressie van het centrale zenuwstelsel (van stupor tot coma), miose, hypothermie, bradycardie, spierzwakte, hallucinaties, longoedeem, hypotensie en shock.

Therapie

bij ernstige overdosering (coma of ademhalingsdepressie): voor een volwassene antidotum naloxon 0,4–2 mg i.v., zo nodig elke 2–3 min herhalen (of een infuus geven). Bij minder ernstige overdosering (maar wel klinisch significante ademhalings- of circulatoire depressie) : 0,2 mg naloxon i.v. zo nodig gevolgd door 0,1 mg elke 2 min. Observeer de patiënt na de laatste dosis naloxon nog minstens 6 uur, of 8 uur bij een oxycodonpreparaat met vertraagde afgifte. Bij patiënten die lichamelijk afhankelijk zijn van oxycodon kan een abrupte of complete omkering van de opioïde effecten pijn en acute ontwenningsverschijnselen veroorzaken.

Zie voor meer informatie over symptomen en behandeling toxicologie.org/opioïden of vergiftigingen.info.

Eigenschappen

Niet-selectieve μ-, δ- en κ-opiaatreceptoragonist met een matig analgetische werking, en daarnaast een antitussief effect. Tramadol remt de neuronale heropname van noradrenaline en versterkt de afgifte van serotonine.

Analgetische werking: binnen 1 uur. Werkingsduur: 4–8 uur, afhankelijk van de intensiteit van de pijn.

Kinetische gegevens

Resorptie	vrijwel volledig (ca. 90%).
F	ca. 70%.
T _max	oraal 1–2 uur, caps./tabl. mga 5–6½ uur, rectaal 3 uur, i.m. 45 min.
V _d	2,9 ± 0,57 l/kg.
Overig	passeert bloed-hersenbarrière.
Metabolisering	in de lever door CYP2D6 tot o.a. de actieve metaboliet O-desmethyltramadol en door CYP2D6 en CYP3A4 in N-desmethyltramadol. Bij poor metabolizers is er een verhoogde plasmaconcentratie van tramadol en sterk verlaagde concentratie van O-desmethyltramadol.
Eliminatie	vrijwel volledig met de urine vnl. als metabolieten.
T _1/2el	6 uur, kan met een factor 1,4 verlengd zijn bij ouderen > 75 jaar, bij ernstige lever- of nierfunctiestoornissen twee- à drievoudig verlengd, na caps./tabl. mga ca. 16 uur.

Uitleg afkortingen

F	biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T _max	tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V _d	verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T _1/2	plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T _1/2el	plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd

Eigenschappen

Oxycodon is een agonist voor de μ-, к- en δ-receptor met een analgetische, anxiolytische, antitussieve en sedatieve werking. De farmacologische werking wijkt weinig af van die van morfine; uit klinisch onderzoek zijn er wel aanwijzingen dat aanvullende analgetische medicatie frequenter nodig is dan bij een vergelijkbaar morfinepreparaat. Dit preparaat valt onder de bepalingen van de Opiumwet in zijn volle omvang.

Kinetische gegevens

Resorptie	snelle fase van ca. 37 minuten en een langzame fase van ca. 6 uur. Vrouwen hebben gemiddeld een tot 25% hogere plasmaconcentratie dan mannen (op basis van lichaamsgewicht).
T _max	ca. 1½ uur (capsule/tablet orodispergeerbaar); 2½ uur (tablet met gereguleerde afgifte), voedsel vertraagt de absorptie uit de tablet (T_max = ca. 4,2 uur).
Metabolisering	vnl. in de N-desmethylmetaboliet noroxycodon door CYP3A4 en in de O-desmethylmetaboliet oxymorfon door CYP2D6. Plasmaconcentratie van noroxycodon is ongeveer gelijk aan die van oxycodon na orale toediening en ca. 50% van de oxycodonplasmaconcentratie na parenterale toediening; de plasmaconcentratie van oxymorfon is zeer laag. De analgetische werking van noroxycodon is ca. 1% van die van oxycodon, oxymorfon is veertienmaal potenter. Bij nier- en leverfunctiestoornissen nemen de AUC en C_max statistisch significant toe.
T _1/2el	ca. 3 uur (capsule/tablet), 3½ uur (injectievloeistof), 4–8 uur (tablet met gereguleerde afgifte); bij milde tot matige leverfunctiestoornissen verlengd met 2 uur.

Uitleg afkortingen

F	biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T _max	tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V _d	verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T _1/2	plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T _1/2el	plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd

tramadol

oxycodon

Samenstelling

Tramadol (hydrochloride) Diverse fabrikanten

Tramal (hydrochloride) Grünenthal bv

Uitleg symbolen

Samenstelling

Oxycodon (hydrochloride) Diverse fabrikanten

OxyContin (hydrochloride) Mundipharma Pharmaceuticals bv

OxyNorm (hydrochloride) Mundipharma Pharmaceuticals bv

Uitleg symbolen

Advies

Advies

Indicaties

Gerelateerde informatie

Indicaties

Gerelateerde informatie

Doseringen

Acute pijn en chronische pijn

Volwassenen en kinderen > 12 j.

Ouderen

Kinderen 1–12 j.

Toediening

Doseringen

Hevige pijn

Volwassenen en kinderen > 12 jaar

Postoperatieve pijn/hevige pijn

Volwassenen

Bijwerkingen

Bijwerkingen

Interacties

Interacties

Zwangerschap

Zwangerschap

Lactatie

Lactatie

Contra-indicaties

Contra-indicaties

Waarschuwingen en voorzorgen

Hulpstoffen

Waarschuwingen en voorzorgen

Overdosering

Symptomen

Therapie

Overdosering

Symptomen

Therapie

Eigenschappen

Kinetische gegevens

Uitleg afkortingen

Eigenschappen

Kinetische gegevens

Uitleg afkortingen

Groepsinformatie

Groepsinformatie

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Indicaties

Externe links

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Indicaties

Externe links

Service

Over

Web-App