Samenstelling
Tramadol (hydrochloride) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Bruistablet
- Sterkte
- 50 mg
Kan aspartaam bevatten; 8–10 mg, overeenkomend met 4,4–5,5 mg fenylalanine.
- Toedieningsvorm
- Capsule
- Sterkte
- 50 mg
- Toedieningsvorm
- Capsule met gereguleerde afgifte 'Retard'
- Sterkte
- 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg
- Toedieningsvorm
- Druppelvloeistof
- Sterkte
- 100 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 10 ml
- Toedieningsvorm
- Tablet met gereguleerde afgifte 'Retard'
- Sterkte
- 100 mg, 150 mg, 200 mg
- Toedieningsvorm
- Zetpil
- Sterkte
- 100 mg
Tramagetic (hydrochloride) Mundipharma Pharmaceuticals bv
- Toedieningsvorm
- Tablet met gereguleerde afgifte 'Once-Daily'
- Sterkte
- 200 mg, 300 mg
Tramal (hydrochloride) Grünenthal bv
- Toedieningsvorm
- Capsule
- Sterkte
- 50 mg
- Toedieningsvorm
- Druppelvloeistof
- Sterkte
- 100 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 10 ml
Bevat tevens: glycerol en propyleenglycol (150 mg/ml).
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 50 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 2 ml
- Toedieningsvorm
- Tablet met gereguleerde afgifte 'Retard'
- Sterkte
- 100 mg, 150 mg, 200 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Maracex (hydrochloride) Pharmamedic bv
- Toedieningsvorm
- Infusie-/injectievloeistof
- Sterkte
- 20 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 1 ml, 5 ml
1 mg morfinehydrochloride komt overeen met 0,76 mg morfine.
Morfine drank/injectie/zetpil FNA (hydrochloride) Formularium der Nederlandse Apothekers
- Toedieningsvorm
- Drank
- Sterkte
- 1 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 200 ml
- Toedieningsvorm
- Drank
- Sterkte
- 5 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 100 ml
- Toedieningsvorm
- Drank
- Sterkte
- 20 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 100 ml
De dranken bevatten alcohol 9,6% en cognac-essence (Mixtura morphini FNA).
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof voor epidurale toediening
- Sterkte
- 5 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- cassette 50 ml, 100 ml
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof voor epidurale toediening
- Sterkte
- 20 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- cassette 50 ml, 100 ml
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof voor epidurale toediening
- Sterkte
- 20 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- flacon 100 ml
- Toedieningsvorm
- Zetpil
- Sterkte
- 10 mg, 20 mg, 50 mg
(Suppositoria morphini FNA).
Morfine injectie (hydrochloride) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 10 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 1 ml, 10 ml
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 20 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 1 ml, 5 ml
Morfine tablet (als sulfaat) Sandoz bv
- Toedieningsvorm
- Tablet
- Sterkte
- 10 mg, 20 mg
Oramorph (sulfaat) Kyowa Kirin Pharma bv
- Toedieningsvorm
- Drank
- Sterkte
- 2 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 100 ml
- Toedieningsvorm
- Drank 'Unit-Dose'
- Sterkte
- 2 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- flacon 5 ml
- Toedieningsvorm
- Drank 'Unit-Dose'
- Sterkte
- 6 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- flacon 5 ml
- Toedieningsvorm
- Druppels
- Sterkte
- 20 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 20 ml
De druppelvloeistof 20 mg/ml bevat 1,25 mg morfinesulfaat per druppel (4 druppels = 5 mg).
Sendolor (hydrochloridetrihydraat) EuroCept bv
- Toedieningsvorm
- Oplossing voor infusie
- Sterkte
- 1 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 100 ml
1 zak van 100 ml bevat 75,9 mg morfine en 355 mg natrium.
- Toedieningsvorm
- Oplossing voor infusie
- Sterkte
- 10 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 100 ml
1 zak van 100 ml bevat 759 mg morfine en 295 mg natrium.
- Toedieningsvorm
- Oplossing voor infusie
- Sterkte
- 20 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 100 ml
1 zak van 100 ml bevat 1518,4 mg morfine en 236 mg natrium.
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Volg bij acute en chronische nociceptieve pijn een stapsgewijze aanpak en ga bij onvoldoende pijnstilling, contra-indicaties of een specifieke indicatie over naar de volgende stap.
Begin met paracetamol. De volgende stap is een NSAID (diclofenac, ibuprofen of naproxen) eventueel in combinatie met paracetamol. De daaropvolgende stap is tramadol, bij voorkeur in combinatie met paracetamol of een NSAID. De volgende stap is een sterkwerkend opioïd, oraal (morfine) of transdermaal fentanylpleister), bij voorkeur in combinatie met paracetamol of een NSAID. De laatste medicamenteuze stap is subcutane of intraveneuze toediening van een sterkwerkend opioïd (morfine).
Bij pijn met een oncologische oorzaak wordt meestal gelijk met sterkwerkende opioïden gestart, bij voorkeur gecombineerd met paracetamol en/of een NSAID. Zorg bij doorbraakpijn dat, naast een effectieve onderhoudsbehandeling, ook snelwerkende pijnstilling als rescue-medicatie beschikbaar is (wees bedacht op het sterk verslavende effect). Neem eventueel contact op met het palliatieteam.
Advies
Volg bij pijnbehandeling een stapsgewijze aanpak en ga bij onvoldoende pijnstilling, contra-indicaties of een specifieke indicatie over naar de volgende stap.
Begin met paracetamol. De volgende stap is een NSAID (diclofenac, ibuprofen of naproxen) eventueel in combinatie met paracetamol. De daaropvolgende stap is tramadol, bij voorkeur in combinatie met paracetamol of een NSAID. De volgende stap is een sterkwerkend opioïd, oraal (morfine) of transdermaal fentanylpleister), bij voorkeur in combinatie met paracetamol of een NSAID. De laatste medicamenteuze stap is subcutane of intraveneuze toediening van een sterkwerkend opioïd (morfine).
Bij pijn met een oncologische oorzaak wordt meestal gelijk met sterkwerkende opioïden gestart, bij voorkeur gecombineerd met paracetamol en/of een NSAID. Zorg bij doorbraakpijn dat, naast een effectieve onderhoudsbehandeling, ook snelwerkende pijnstilling als rescue-medicatie beschikbaar is (wees bedacht op het sterk verslavende effect). Neem eventueel contact op met het palliatieteam.
Indicaties
- Acute en chronische, matige tot ernstige pijn.
Gerelateerde informatie
Indicaties
- Acute hevige pijn, onder andere postoperatief;
- Chronische hevige pijn, met name in het terminale stadium van een ziekte;
- Bij dyspneu en acuut longoedeem ten gevolge van linkerventrikel-decompensatie (asthma cardiale);
- Premedicatie vóór, en als analgeticum tijdens anesthesie;
- Sendolor: hevige acute pijn, kankerpijn en doorbraakpijn bij kanker;
- Offlabel: ernstige dyspneu bij palliatieve patiënten met COPD wanneer luchtwegverwijders en corticosteroïden geen verlichting meer geven.
Gerelateerde informatie
Dosering
De druppelvloeistof bevat 2,5 mg tramadol per druppel (100 mg = 40 druppels, 50 mg = 20 druppels, 12,5 mg = 5 druppels).
De dosering aanpassen aan de ernst van de pijn en de individuele gevoeligheid van de patiënt.
Acute pijn en chronische pijn:
Volwassenen en kinderen > 12 j.:
Oraal: begindosering 50–100 mg iedere 4 tot 6 uur, maximaal 400 mg/dag. Volgens de NHG-Standaard Pijn: volwassenen begindosering 50 mg 1 tot 4 ×/dag, zo nodig elke 3 tot 5 dagen verhogen tot maximaal 400 mg per dag. Volgens het Kinderformularium van het NKFK zijn de doseergegevens bij kinderen van 12 tot 18 jaar: 50–100 mg zo nodig maximaal 4×/dag, maximaal 400 mg per dag. Retardcapsule/tablet: 50–100 mg 2×/dag òf 200 mg ('Once-Daily') 1×/dag, bij onvoldoende pijnstilling geleidelijk verhogen tot 150–200 mg (Retardtablet) 2×/dag òf 400 mg ('Once-Daily') 1×/dag.
Rectaal: 100 mg 3–4×/dag. De maximale dosering bedraagt 400 mg per dag, behalve in speciale klinische omstandigheden.
Parenteraal: 50–100 mg iedere 4–6 uur langzaam i.v. injectie (50 mg per 1–2 min) of i.m. of als infuus.
Ouderen:
Oraal: volgens de NHG-Standaard Pijn: begindosering 10 tot 25 mg 1 tot 4 ×/dag, zo nodig langzaam verhogen tot maximaal 100 mg/dag.
Parenteraal > 75 jaar: bij verlengde uitscheiding het toedieningsinterval naar behoefte verlengen.
Kinderen 1–12 j.:
Oraal (druppels): Volgens het Kinderformularium van het NKFK zijn de doseergegevens bij kinderen: 1–2 mg/kg lichaamsgewicht als druppelvloeistof zo nodig maximaal 4×/dag, max. 8 mg/kg met een maximum van 100 mg/dosis en 400 mg/dag. Richtlijn voor de orale dosering in druppels: 1 jaar = 10 kg: 4–8 druppels; 3 jaar = 15 kg: 6–12 druppels; 6 jaar = 20 kg: 8–16 druppels; 9 jaar = 30 kg: 12–24 druppels; 11 jaar = 45 kg: 18–36 druppels.
Rectaal: volgens het Kinderformularium van het NKFK bij kinderen van 1–12 jaar: 1–2 mg/kg/dosis zo nodig maximaal 4×/dag en maximaal 100 mg/dosis; 12–18 jaar: 100 mg/dosis zo nodig maximaal 4×/dag.
I.v.: 1–12 jaar: 1–2 mg/kg/dosis zo nodig, maximaal 8 mg/kg/dag, maximaal 400 mg/dag. Volgens het Kinderformularium van het NKFK als alternatief: continu infuus: 2–2,5 mg/kg als bolus, dan 0,1–0,25 mg/kg/uur continu infuus; 12–18 jaar: 50–100 mg/dosis zo nodig maximaal 400 mg/dag. Alternatief: continu infuus: 2–2,5 mg/kg als bolus, dan 0,1–0,25 mg/kg/uur continu infuus.
Bij lever- of nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml/min): overweeg het toedieningsinterval te verlengen aan de hand van de behoefte van de patiënt; gebruik van de retardtablet wordt hierbij niet aangeraden. De NHG-Standaard Pijn raadt een toedieningsinterval van 12 uur aan en een maximum van 2×/dag 100 mg.
Bij CYP2D6-polymorfismen: pas zo nodig de dosering of het middel aan in overleg met de apotheker.
Toedieningsinformatie: de bruistabletten voor gebruik oplossen in water. De Retardcapsule, Retardtablet of Once-Daily tablet heel innemen zonder kauwen met voldoende vloeistof. De druppelvloeistof innemen met vloeistof of op suiker. Bij slikstoornissen de bruistablet, druppelvloeistof of zetpil gebruiken (directe afgifte) of zo nodig de Retardcapsules openen en de pellets met voldoende vloeistof zonder kauwen doorslikken (gereguleerde afgifte).
Dosering
Acute en chronische hevige pijn:
Volwassenen:
Oraal: 10–20 mg per keer, zo nodig elke 4 uur.
Bij overschakeling van parenterale naar orale toediening zijn om voldoende analgesie te bereiken meestal hogere (met 50–100%) doseringen nodig.
Parenteraal: s.c. of i.m.: 5–20 mg – gewoonlijk 10 mg – per keer, zo nodig elke 4 uur; intraveneus: 2,5–15 mg in 4–5 ml in 4–5 min.
Epiduraal: (Sendolor) begindosering 5 mg, bij onvoldoende pijnverlichting zo nodig na 1 uur 1–2 mg, zo nodig herhalen; gewoonlijk max. 10 mg per dag.
Epiduraal als infusie: (Maracex) begindosering 2–4 mg, zo nodig na 6-24 uur nog een dosis van 1–2 mg. De fabrikant van Sendolor adviseert: bij opioïd-naïeve patiënten een begindosering van 3,5–7,5 mg per 24 uur, zo nodig verhogen met 1–2 mg per dag; bij patiënten met enige mate van opoïdtolerantie kan 4,5–10 mg per 24 uur gebruikt worden. Tijdens de behandeling kan de dosisbehoefte beduidend toenemen, bij sommige patiënten (bv. bij langdurige behandeling bij kankerpatiënten) kan dan 20–30 mg/24 uur nodig zijn, soms 100 mg of (bv. in de late stadia van de ziekte) hoger.
Intrathecaal: 0,2–1 mg éénmaal, bij voorkeur niet herhalen. Bij intrathecale combinatie met bupivacaïne kan de dosering van morfine worden verlaagd.
Bij een geïmplanteerd micro-infusiesysteem kan de dagdosis langzaam oplopen tot 25 mg (na 40 weken continue behandeling).
Rectaal: 10–20 mg per keer zo nodig elke 4 uur.
Ouderen:
5–10 mg per keer. Sendolor: bij i.v, i.m. of s.c.-toediening eventueel beginnen met 2,5 mg.
Kinderen:
Volgens het Kinderformularium van het NKFK: Oraal: à terme neonaat 0,05–0,1 mg/kg elke 4 uur; 1 maand–18 jaar 0,1–0,2 mg/kg elke 4 uur.
Rectaal: à terme neonaat 0,1–0,2 mg/kg elke 4 uur; 1 maand–18 jaar 0,2–0,4 mg/kg elke 4 uur.
I.v.: premature (zwangerschapsduur < 37 weken) of à terme neonaat: startdosering 0,05–0,1 mg/kg in 60 min, onderhoudsdosering 0,003–0,02 mg/kg/uur als continu infuus. (Voor postoperatieve pijn geeft het Kinderformularium voor een à terme neonaat een iets afwijkende dosering, namelijk starten met 0,025–0,05 mg/kg en een onderhoudsdosering van 0,005–0,02 mg/kg/uur als continu infuus). Toediening onder bewaking. Bij onvoldoende effect een uurdosis van het continue infuus als bolusinjectie geven en het continue infuus stapsgewijs ophogen; 1 maand–18 jaar startdosering 0,1 mg/kg in 5–10 min, onderhoudsdosering 0,25 mg/kg per dag als continu infuus, toediening onder bewaking. Bij onvoldoende effect een uurdosis van het continue infuus als bolusinjectie geven en het continue infuus stapsgewijs ophogen. De fabrikant van Sendolor geeft het volgende doseeradvies: alleen als snel intreden van de werking vereist is: voldragen neonaat: 0,025–0,05 mg/kg lichaamsgewicht, zeer langzaam toedienen (verdunnen met fysiologische zoutoplossing); bij kinderen tot 18 jaar: 0,05–0,1 mg/kg lichaamsgewicht.
Met PCA-pomp: 5–18 jaar: 1 mg/kg in 50 ml natriumchloride-oplossing (= 20 microg/kg/ml): bolus van 1 ml (= 20 microg/kg), lock-out interval van 10 min, achtergrond-infusie van 0,25 ml/uur gedurende de eerste 24 uur (= 5 microg/kg/uur).
S.c.: 1 maand–18 jaar: startdosering 0,05–0,1 mg/kg eenmalig. Onderhoudsdosering 0,01 mg/kg/uur als continu infuus, max. 0,03 mg/kg/uur in niet-beademde patiënten. De fabrikant van Sendolor geeft het volgende doseeradvies: voldragen neonaat: 0,025–0,05 mg/kg lichaamsgewicht, zo nodig, maximaal elke 4 uur; bij kinderen tot 18 jaar 0,05–0,2 mg/kg lichaamsgewicht, maximaal per keer 10 mg, maximaal elke 4 uur.
I.m.: 3 maanden–18 jaar: 0,1 mg/kg eenmalig. De fabrikant van Sendolor geeft het volgende doseeradvies: voldragen neonaat: 0,025–0,05 mg/kg lichaamsgewicht, zo nodig, maximaal elke 4 uur; bij kinderen tot 18 jaar 0,05–0,2 mg/kg lichaamsgewicht, maximaal per keer 10 mg, maximaal elke 4 uur.
Nierfunctiestoornis:
Door verminderde renale klaring kunnen ernstige bijwerkingen optreden: een actieve metaboliet wordt via de nieren uitgescheiden. Voorzichtig titreren, houd bij een matige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 30–60 ml/min) 75% van de normale dosis aan; bij een ernstige nierfunctiestoornis (< 30 ml/min) 50% van het gebruikelijke dosisinterval aanhouden.
Leverfunctiestoornis:
De eliminatiehalfwaardetijd neemt toe. Overweeg bij ernstig gestoorde leverfunctie een halvering van de toedieningsfrequentie (verdubbeling van het toedieningsinterval).
Ouderen:
Begin met een lagere dosis en titreer individueel op basis van de respons. De eliminatie verloopt trager; verlaging van de dagdosis kan nodig zijn, met name bij continue toediening van morfine.
Asthma cardiale:
Volwassenen:
Intraveneus: 5–10 mg per keer. Overweeg bij ouderen met 2,5 mg te beginnen en deze dosering zo nodig te herhalen..
Offlabel: Ernstige dyspneu in de palliatieve fase bij patiënten met COPD:
Volwassenen:
Volgens de LNA-richtlijn 'Palliatieve zorg voor mensen met COPD' (pdf 0,3 MB, p. 4): Startdosering: 5 mg oraal of 2,5–5 mg s.c., 4–6×/dag. Bij onvoldoende effect: verhoog de dosering met 50%. Onderhoudsdosering: geef de dagdosis als morfine in retardvorm. Rescue-medicatie: geef zo nodig 15% van de 24-uursdosering extra (in niet-retardvorm).
Zie voor overschakeling van en naar morfine de omrekentabel opioïden in de groepstekst opioïden, rubriek Toepasbaarheid.
Toedieningsinformatie:
- De tablet heel innemen;
- Bij Oramorph 20 mg/ml de hoeveelheid vloeistof met de bijgeleverde doseerpipet/druppelaar afmeten, in een glas vloeistof (bv. water) druppelen en direct opdrinken, de 2 mg/ml oplossing kan direct worden opgedronken. Indien een morfinedrank onverdund wordt ingenomen dan voldoende vloeistof (bv. water) nadrinken om tandbederf tegen te gaan;
- De ampul met injectievloeistof kan worden verdund met 0,9% fysiologisch-zoutoplossing; bij kinderen wordt dit aanbevolen. Morfinezouten zijn onder andere onverenigbaar met de natriumzouten van barbituraten, fenytoïne en ranitidine-HCl;
- Te snelle intraveneuze toediening kan de frequentie van bijwerkingen verhogen. Bij kinderen zeer langzaam toedienen;
- Bij een slechte circulatie (bv. oedeem) dient morfine langzaam i.v. te worden gegeven omdat het s.c. nauwelijks wordt geresorbeerd.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): misselijkheid. Duizeligheid. Asthenie.
Vaak (1-10%): obstipatie, braken. Droge mond, hyperhidrose. Verwardheid, hoofdpijn, slaperigheid, vermoeidheid. Vasodilatatie (door verhoogde serotoninespiegels).
Soms (0,1-1%): druk op de maag en vol gevoel, braakneigingen, diarree. Orthostatische hypotensie of cardiovasculaire collaps (m.n. bij snelle i.v.-toediening of patiënten met stress), cardiovasculaire deregulering (palpitaties, tachycardie). Vermoeidheid. Huiduitslag, jeuk, urticaria, erytheem.
Zelden (0,01-0,1%): dyspneu, allergische reacties (bv. bronchospasme, angio-oedeem), anafylaxie. Bradycardie, hypertensie. Wazig zien, miose, mydriase. Stemmingsveranderingen, hallucinaties, verwardheid, angst, nachtmerries, slaapstoornissen, cognitieve en sensorische stoornissen, tremor, paresthesieën, motorische slapte, coördinatiestoornis, syncope, convulsies. Eetlustveranderingen. Mictiestoornissen (o.a. dysurie, urineretentie). Stijging van leverenzymwaarden.
Zeer zelden (< 0,01%): vertigo, ataxie. Myocardischemie, ECG-afwijkingen. Ademhalingsdepressie kan optreden. Stevens-Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse. Smaakstoornissen, hik.
Verder zijn gemeld: spraakstoornissen, hypoglykemie. Tolerantie en psychische en fysieke afhankelijkheid kunnen optreden. Neonataal abstinentiesyndroom.
Na staken van behandeling met tramadol: ontwenningsverschijnselen als agitatie, angst, nervositeit, slapeloosheid, hyperkinesie, trillen en gastro-intestinale symptomen. Zeer zelden (< 0,01%): paniekaanvallen, ernstige angst, hallucinaties, paresthesieën, tinnitus en ongebruikelijke symptomen van het CZS (verwardheid, wanen, depersonalisatie, derealisatie en paranoia).
Bijwerkingen
Vaak (1-10%): Anorexie, droge mond, buikpijn, dyspepsie, obstipatie, misselijkheid (vooral als de patiënt rondloopt) en braken (vooral in de eerste 1–2 weken van de behandeling). Verwardheid, slapeloosheid, vermoeidheid, slaperigheid, sedatie die meestal na enkele dagen afneemt, duizeligheid, hoofdpijn. Hyperhidrose, contacteczeem, urticaria, jeuk. Asthenie.
Soms (0,1-1%): allergische of anafylactische reacties. Vasodilatatie, (orthostatische) hypotensie, brady- of tachycardie, palpitaties, (overmatig) blozen. Longoedeem, ademhalingsdepressie (vooral bij i.v.- of i.m-toediening), dyspneu, bronchospasme. Urineretentie en oligurie. Spasmen van de galwegen, Ileus, smaakstoornissen. Stemmingsveranderingen, licht gevoel in het hoofd, vertigo, agitatie, eu- of dysforie, somberheid, hallucinaties, nachtmerries, verhoogde intracraniële druk. Visusstoornissen (miose, dubbelzien), convulsies, hypertonie, paresthesie, evenwichtsstoornis, syncope, rillingen, koorts. Urticaria. Malaise, perifeer oedeem. Amenorroe, libidoverlies, erectiestoornis. Geestelijke en lichamelijke afhankelijkheid. Pijn op de toedieningsplaats.
Zelden (0,01-0,1%): hypothermie. Verminderde geestelijke en motorische activiteit. Jeuk. Verlengde partusduur.
Gemeld zijn: abnormale gedachten, geheugen- en concentratiestoornissen, afhankelijkheid, verminderde hoestreflex, allodynie, hyperalgesie, hyperhidrose, (neonataal) abstinentiesyndroom, bewegingsstoornissen, spierrigiditeit, myoclonus, veranderingen in leverenzymen, biliair spasme.
Ontwenningsverschijnselen zijn o.a. pijn, tremor, rustelozebenen-syndroom, diarree, abdominale koliek, misselijkheid, griepachtige verschijnselen, tachycardie, mydriase, dysfore stemming, angst en prikkelbaarheid.
Na epiduraal gebruik zijn misselijkheid, braken, sedatie, urineretentie, jeuk (vooral bij jonge patiënten na een hoge dosis) en ademhalingsdepressie gemeld.
Te snelle intraveneuze toediening kan de frequentie van bijwerkingen verhogen.
Interacties
Gelijktijdig gebruik van alcohol of andere centraal depressieve stoffen (zoals anesthetica, antipsychotica, anxiolytica, hypnotica en sedativa) kan de depressieve werking op het centrale zenuwstelsel versterken (meer kans op ademhalingsdepressie, versterkte sedering).
Combinatie met sedativa zoals benzodiazepinen kan leiden tot sedatie, ademhalingsdepressie, coma en overlijden. Beperk de combinatie tot patiënten bij wie geen andere behandeling mogelijk is en gebruik een zo laag mogelijke dosis en zo kort mogelijk. Volg de patiënt nauwkeurig.
Bij gelijktijdig gebruik van sommige morfinomimetica (tramadol, fentanyl, methadon, oxycodon en pethidine) met MAO-remmers neemt de kans toe op een serotonerg syndroom (symptomen: spontane clonus, induceerbare clonus met agitatie of diaforese, tremor, hyperreflexie, hypertonie, koorts): daarom is gebruik van een morfinomimeticum gecontra-indiceerd tijdens of binnen 2 weken na behandeling met een MAO-remmer. Ook gelijktijdig gebruik van tramadol met SSRI's of SNRI's kan leiden tot het serotoninesyndroom.
Remming van CYP3A4 of CYP2D6 kan van invloed zijn op de plasmaspiegel van tramadol. Carbamazepine kan door enzyminductie de plasmaspiegel van tramadol en O-desmethyltramadol verlagen en het analgetisch effect verminderen.
Er is meer kans op convulsies door gelijktijdig gebruik van SSRI's (fluoxetine, fluvoxamine), serotonine- en noradrenalineheropnameremmers (SNRI's), tricyclische antidepressiva, antipsychotica en andere middelen die de aanvalsdrempel voor insulten kunnen verlagen (bupropion, mirtazapine, tetrahydrocannabinol).
In combinatie met vitamine K-antagonisten is een toegenomen INR met bloeding gemeld.
Pre- of postoperatieve toediening van ondansetron kan de behoefte aan tramadol verhogen.
Ritonavir kan de serumconcentratie van tramadol verhogen.
Interacties
Gelijktijdig gebruik van alcohol, andere centraal depressieve stoffen (zoals gabapentine, algemene anesthetica, sederende antihistaminica, anxiolytica, tricyclische antidepressiva, fenothiazinen, andere opioïden en spierverslappers) kan de depressieve werking op het centrale zenuwstelsel versterken (meer kans op ademhalingsdepressie, hypotensie, diepe sedatie, coma of overlijden).
Combinatie met sedativa zoals benzodiazepinen, kan leiden tot sedatie, ademhalingsdepressie, coma en overlijden. Beperk het voorschrijven van dergelijke sedativa tot situaties waarin geen andere behandelmogelijkheid bestaat, doseer zo laag mogelijk en pas zo kort mogelijk toe. Volg de patiënt op tekenen van ademhalingsdepressie of sedatie.
Bij combinatie met β-blokkers kan versterkte remming van het centrale zenuwstelsel optreden en toename van de (bij)werkingen van de β-blokkers.
Bij gelijktijdig gebruik van sommige morfinomimetica (fentanyl, methadon, oxycodon, pethidine en tramadol) met MAO-remmers neemt de kans op een serotonerg syndroom toe; daarom wordt gebruik van een morfinomimeticum afgeraden tijdens of binnen 2 weken na behandeling met een MAO-remmer.
Morfine kan het effect van anticoagulantia versterken.
Alcohol kan al bij kleine hoeveelheden het respiratoir-depressieve effect van morfine versterken, vermijd de combinatie.
Cimetidine, nimodipine, methylfenidaat en gabapentine kunnen het analgetische effect van morfine versterken.
Tricyclische antidepressiva versterken het analgetisch effect van morfine, waarschijnlijk door verhoging van de plasmaspiegel. Pas zo nodig de dosering aan.
Gecombineerde opioïdagonisten/antagonisten (buprenorfine, nalbufine) kunnen het analgetisch effect van morfine verminderen, door competitieve blokkering van receptoren. De kans op ontwenningsverschijnselen neemt bij dergelijke combinaties toe.
Ritonavir kan door inductie van glucuronidering, de plasmaspiegel van morfine doen dalen.
Rifampicine kan de plasmaconcentratie van morfine verlagen.
Oplossingen van morfinesulfaat en 5-fluoro-uracil zijn onverenigbaar (precipitaatvorming).
Zwangerschap
Tramadol passeert de placenta.
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren in hoge doses schadelijk gebleken.
Farmacologisch effect: Chronisch gebruik kan leiden tot het neonataal abstinentiesyndroom. Toepassing van hoge doseringen (zelfs kortdurend) aan het eind van de zwangerschap kan ademhalingsdepressie bij de pasgeborenen veroorzaken.
Advies: Indien pijnbehandeling met opioïden tijdens de zwangerschap wenselijk is, het gebruik van tramadol beperken tot enkelvoudige doses.
Zwangerschap
Opioïden passeren de placenta.
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren is teratogeniteit en reproductietoxiciteit aangetoond.
Farmacologisch effect: Schadelijkheid mogelijk. Langdurig gebruik van opioïden tot aan de partus kunnen opioïdverslaving en neonataal abstinentiesyndroom (NAS) veroorzaken (rusteloosheid, braken, toegenomen eetlust, irritatie, hyperactiviteit, trillen, verstopte neus, convulsies, hoge tonen huilen). Wanneer morfine vlak vóór (2–3 uur) of tijdens de partus aan de moeder wordt toegediend, kan het de variatie van de foetale hartfrequentie verminderen en ademhalingsdepressie bij de pasgeborene veroorzaken. Vooral bij prematuren is er meer kans op ademhalingsdepressie. Door verminderde uterusmobiliteit kan de partusduur worden verlengd.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken. Bij gebruik tijdens de partus naloxon beschikbaar houden. Tijdens de partus niet systemisch, maar alleen lokaal in de epidurale of intrathecale ruimte toedienen. Controleer pasgeborenen van wie de moeder tijdens de zwangerschap morfine heeft gebruikt op verschijnselen van NAS: behandel eventueel met een opioïd; geef bij ernstige ademhalingsdepressie een opioïde-antagonist.
Vruchtbaarheid: chromosoomschade in kiemcellen en verminderde vruchtbaarheid kunnen optreden (zoals vastgesteld in dieronderzoek bij de rat), vruchtbare mannen en vrouwen dienen effectieve anticonceptie toe te passen.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe hoeveelheden (ca. 0,1% van de maternale dosis; bij een maternale dosering tot 400 mg/dag, ontvangt het kind ca. 3% hiervan, op basis van lichaamsgewicht).
Advies: (Chronisch) gebruik ontraden. Bij een enkelvoudige dosis kan de borstvoeding meestal worden gehandhaafd.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, in hogere concentraties dan in het maternale plasma.
Farmacologisch effect: ademhalingsdepressie en nadelig effect op het centrale zenuwstelsel.
Advies: Gebruik ontraden.
Contra-indicaties
- acute ademdepressie;
- ongecontroleerde epilepsie;
- acute intoxicatie met alcohol, hypnotica, analgetica, opioïden of andere psychotrope geneesmiddelen;
- ontwenningsverschijnselen bij verslaafden;
- volgens het NKFK: bij kinderen als postoperatieve pijnstilling in de thuissituatie na tonsillectomie (primaire bron: sectie kinderanesthesiologie van de NVA);
- bij doses > 200 mg de bruistablet niet gebruiken bij kinderen en zwangeren met fenylketonurie.
Voor meer contra-indicaties, zie rubriek Interacties.
Contra-indicaties
- acute ademhalingsdepressie; astma en chronisch obstructieve longziekten, overmatige aanwezigheid van bronchussecreet of cyanose;
- hersentrauma, schedelletsel, verhoogde intracraniële druk; delirium tremens, alcoholisme, angst of agitatie tijdens het effect van alcohol of hypnotica; coma, therapieresistente convulsieve aandoeningen;
- operaties aan gal en galwegen, paralytische ileus, galkolieken, acute leverziekten, ernstige abdominale pijn, peritonitis.
Waarschuwingen en voorzorgen
Tramadol kan, vooral bij langdurig gebruik, gewenning, psychische en fysische afhankelijkheid veroorzaken. Daarom dient bij patiënten die neigen tot medicijnmisbruik of -afhankelijkheid, de behandeling met tramadol kort en intermitterend te zijn. Gebruik bij verslavingsgevoelige patiënten is niet aan te bevelen, tenzij een zeer strikte medicatiecontrole wordt uitgevoerd.
Bij gebruik van tramadol in therapeutische doseringen zijn onthoudingsverschijnselen gemeld (1:8000). Na (langdurig) gebruik de dosering langzaam afbouwen.
Wees voorzichtig bij hersentrauma, verhoogde intracraniële druk, shock, voorgeschiedenis van convulsieve aandoeningen, ernstige obstructieve longaandoeningen (astma, COPD), ernstige respiratoire insufficiëntie of verminderde ademreserve (m.n. bij gelijktijdig gebruik van centraal depressieve middelen of indien de aanbevolen dosering wordt overschreden) en bij overmatige slijmvorming in de luchtwegen.
Tramadol wordt gemetaboliseerd door CYP2D6. Bij ontbreken van dit enzym wordt onvoldoende analgetisch effect bereikt; bij 'ultrarapid metabolizers' kan opioïde toxiciteit optreden bij normale doses.
Opioïden kunnen de hypothalamus-hypofyse-bijnierschors of de hypothalamus hypofysaire gonadale as beïnvloeden. De prolactinespiegel kan toenemen en de cortisol- en testosteronspiegels kunnen afnemen.
Vanwege het analgetische effect van opioïden kunnen ernstige intra-abdominale complicaties, zoals darmperforatie, gemaskeerd worden.
Bij toepassing bij acute pijn ermee rekening houden dat het analgetisch effect circa een uur later inzet (i.v. wel sneller).
In therapeutische doseringen zijn convulsies gerapporteerd; bij doseringen hoger dan de aanbevolen maximale dosering (400 mg/dag) neemt de kans op convulsies toe. Epilepsiepatiënten zorgvuldig monitoren.
Bij kinderen < 1 jaar is de veiligheid niet vastgesteld. Bij postoperatieve toediening aan kinderen zijn levensbedreigende bijwerkingen gemeld. Toediening wordt niet aanbevolen bij kinderen met een verminderde ademhalingsfunctie, zoals kinderen met neuromusculaire aandoeningen, ernstige cardiale of respiratoire aandoeningen, infecties van de bovenste luchtwegen of de longen, multipel trauma of uitgebreide operatieve ingrepen.
Bij homozygote patiënten met fenylketonurie moet bij gebruik van de bruistabletten de hoeveelheid aspartaam worden doorberekend in het voedingsvoorschrift.
De hulpstof propyleenglycol kan bij langdurig gebruik en/of gebruik van hoge doses, ernstige bijwerkingen geven, vooral bij een verlaagd metabolisme ervan, zoals bij jonge kinderen. Er gelden doseringslimieten; zie de informatie van de EMA: Questions and answers on propylene glycol (pdf 0,2 MB).
De bruistabletten bevatten natrium.
Het gebruik kan leiden tot verminderd reactie- en concentratievermogen. Vele dagelijkse bezigheden (bv. autorijden) kunnen daarvan hinder ondervinden.
Waarschuwingen en voorzorgen
Wees voorzichtig bij: verminderde respiratoire functie zoals bij emfyseem, ernstige bronchiale astma, ernstig cor pulmonale, overmatige slijmvorming in de luchtwegen en bij ernstige obesitas; bij verhoogde intracraniële druk; bij cardiovasculaire aandoeningen, hypotensie gepaard gaand met hypovolemie, shockverschijnselen; onbehandeld myxoedeem of toxische psychose; galwegaandoeningen, pancreatitis, inflammatoire darmziekten; delirium tremens, alcoholintoxicatie; prostaathyperplasie; convulsieve aandoeningen; myasthenia gravis. Bij ernstige lever- en nierfunctiestoornis, hypothyroïdie, en bij kinderen en ouderen moet de dosering worden aangepast (zie ook Dosering). Uiterste voorzichtigheid betrachten bij patiënten met een verminderde nier- of leverfunctie en het vermoeden van gastro-intestinale lediging.
Ernstige intra-abdominale complicaties, zoals een darmperforatie, kunnen gemaskeerd worden door het analgetische effect van morfine.
Het gebruik kan leiden tot gewenning en afhankelijkheid. De kans hierop is groter bij langduriger gebruik en hogere doses. Wees voorzichtig bij patiënten die gevoelig zijn voor verslavingsziekten, bv. bij een voorgeschiedenis van alcohol- of drugsmisbruik.
Bij staken van de behandeling langzaam afbouwen om ontwenningsverschijnselen te voorkomen.
Bij het optreden van opioïde-geïnduceerde hyperalgesie die niet reageert op verdere dosisverhoging zo nodig de dosering verlagen of overschakelen op een ander opioïde.
Het gebruik dient 24 uur vóór een operatie die de pijnoorzaak wegneemt, te worden gestaakt. Indien nodig kan na de operatie de dosering aan de nieuwe behoefte worden aangepast. Alleen gebruiken na een abdominale operatieve ingreep bij normale darmfunctie. Bij postoperatieve ademhalingsdepressie kan op geleide van de reactie 0,1–0,2 mg naloxon i.v. worden toegediend; zo nodig na 2–3 minuten herhalen tot gewenst effect intreedt. Deze dosering kan na 45–90 minuten worden herhaald.
Bij vermoeden van paralytische ileus de behandeling staken.
Opioïden kunnen reversibele bijnierinsufficiëntie veroorzaken, waarvoor controle en eventueel vervangingstherapie met glucocorticoïden nodig zijn. Symptomen zijn misselijkheid, braken, verlies van eetlust, vermoeidheid, zwakte, duizeligheid en lage bloeddruk.
Opioïden kunnen de hypothalamus-hypofyse-bijnierschors of hypothalamus hypofysaire gonade as beïnvloeden. De prolactinespiegel kan stijgen en de cortisol- en testosteronspiegels kunnen dalen. Symptomen zijn o.a. een verminderd libido, seksuele disfunctie en amenorroe.
Te snelle intraveneuze toediening kan de frequentie van bijwerkingen verhogen; ernstige ademhalingsdepressie, apneu, hypotensie, perifere circulatoire collaps, rigiditeit van de borstkaswand, hartstilstand en anafylactoïde reacties zijn gemeld. Bij i.v. of epidurale toediening, een opiaatantagonist zoals naloxon en voorzieningen voor zuurstoftoediening en controle van de ademhaling beschikbaar houden
Morfine kan histamine vrijmaken; houd hiermee rekening bij patiënten met astma of allergie.
Herhaalde intrathecale toediening wordt ontraden vanwege het risico van sepsis.
Er is een mogelijk verband tussen het optreden van acuut borstsyndroom en morfinegebruik tijdens een vaso-occlusieve crisis, bij patiënten met sikkelcelziekte.
Het gebruik kan leiden tot verminderd reactie- en concentratievermogen. Vele dagelijkse bezigheden (bv. autorijden) kunnen daarvan hinder ondervinden.
Overdosering
Symptomen
Ademhalingsdepressie, depressie van het centrale zenuwstelsel (van stupor tot coma), hypothermie, brady- of tachycardie, hyper- of hypotensie tot shock, maag-darmstoornissen, duizeligheid, verwardheid, agitatie, apathie tot lethargie. Convulsies ontwikkelen zich voornamelijk bij kinderen. Longoedeem kan voorkomen.
Therapie
i.v.: 0,4 mg naloxon, zo nodig na 2–3 min herhalen; max. 1,2 mg; kinderen: 10 microg/kg lichaamsgewicht. Convulsies bestrijden met diazepam. Naloxon kan de ademhalingsdepressie bestrijden ter overbrugging tot beademing, maar ook de kans op convulsies vermeerderen. Behandeling serotoninesyndroom: zo nodig externe koeling bij hyperthermie, sedatie met benzodiazepinen (bij neuromusculaire stoornissen en agitatie).
Zie voor meer informatie over symptomen en behandeling toxicologie.org/tramadol en/of vergiftigingen.info (zoek op tramadol).
Overdosering
Symptomen
'pin-point'-pupillen/speldenknop-pupillen, mogelijk fatale ademhalingsdepressie (ademhalingsfrequentie, of ademvolume, of beide zijn verlaagd), spierzwakte, bradycardie, hypotensie; depressie van het centrale zenuwstelsel van stupor tot coma, aspiratiepneumonie, shock, circulatoire collaps, hartstilstand. De patiënt wordt cyanotisch en de bovenste luchtweg raakt geblokkeerd omdat de larynx- en tongspieren verslappen. De pupillen worden meestal kleiner (soms zijn ze verwijd door asfyxie), de spiertonus neemt af en de huid voelt koud en klam.
Therapie
Eventueel bij ademhalingsdepressie i.v. 0,4 mg naloxon, zo nodig herhalen met intervallen van 45-90 min vanwege de korte werkingsduur; kinderen: 10 microg/kg lichaamsgewicht. Bij patiënten met een opioïdverslaving zullen door behandeling met naloxon acute onttrekkingssymptomen optreden.
Zie voor symptomen en behandeling ook toxicologie.org of vergiftigingen.info.
Eigenschappen
Niet-selectieve μ-, δ- en κ-opiaatreceptoragonist met een matig analgetische werking, en daarnaast een antitussief effect. Remt de neuronale heropname van noradrenaline en versterkt de afgifte van serotonine. Analgetische werking: binnen 1 uur. Werkingsduur: 4–8 uur, afhankelijk van de intensiteit van de pijn.
Kinetische gegevens
| Resorptie | vrijwel volledig (ca. 90 %). |
| F | ca. 70 %%. |
| T max | oraal 1–2 uur, caps./tabl. mga 5–6½ uur, rectaal 3 uur, i.m. 45 min. |
| V d | 2,9 ± 0,57 l/kg. |
| Overig | passeert bloed-hersenbarrière. |
| Metabolisering | in de lever door CYP2D6 tot o.a. de actieve metaboliet O-desmethyltramadol en door CYP2D6 en CYP3A4 in N-desmethyltramadol. Bij poor metabolizers is er een verhoogde plasmaconcentratie van tramadol en sterk verlaagde concentratie van O-desmethyltramadol. |
| Eliminatie | vrijwel volledig met de urine vnl. als metabolieten. |
| T 1/2el | 6 uur, kan met een factor 1,4 verlengd zijn bij ouderen (> 75 j.), bij ernstige lever- of nierfunctiestoornissen twee- à drievoudig verlengd, na caps./tabl. mga ca. 16 uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Opiumalkaloïde met agonistische activiteit op met name de µ-opioïdreceptor en daarnaast de κ en δ-receptor. Morfine heeft een sterk analgetisch effect, deels door veranderde pijnperceptie en deels door verhoging van de pijndrempel. Stimulatie van de µ-opioïdreceptor geeft analgesie; stimulatie van de κ-receptor geeft analgesie, sedatie en miose. Na systemische toediening werkt morfine onder meer op het perifere zenuwstelsel, het ruggenmerg en de supraspinale regio. Na epidurale toediening bindt morfine aan de opioïdreceptoren in het ruggenmerg. Morfine werkt ook direct op de zenuwplexus van de darmwand en veroorzaakt daardoor obstipatie. Werking: maximale pijnstilling na 20 min (i.v.), na 6–30 min (epiduraal), na 30–60 min (i.m.), na 50–90 min (s.c.), na ca. 1 uur (oraal), 20–60 min (rectaal). Werkingsduur: parenteraal tot 7 uur, epiduraal 16–24 uur, intrathecaal tot 24 uur. Dit geneesmiddel valt onder de bepalingen van de Opiumwet in zijn volle omvang.
Kinetische gegevens
| Resorptie | oraal variabel, rectaal onregelmatig en onvolledig. Na epidurale toediening wordt morfine ook rostraal in de bloedsomloop opgenomen, wat enkele uren na toediening voor bijwerkingen (ademhalingsdepressie) kan zorgen. |
| F | 19–40% wisselend en sterk verminderd door groot 'first pass'-effect. Distributie door het hele lichaam, voornamelijk in nier, lever, long en milt; lagere concentraties in hersenen en spieren. Morfine is de minst vetoplosbare van de opioïden en passeert de Bloed-hersenbarrière vrij langzaam. |
| V d | ca. 1,8 l/kg. Bij ouderen is het distributievolume kleiner. |
| Metabolisering | vooral in de lever en ca. 30 % in de nieren: glucuronidering tot inactief morfine-3-glucuronide en in geringe mate (tot ca. 5%) in actief morfine-6-glucuronide. De derde metaboliet is normorfine. Er zijn aanwijzingen voor een enterohepatische kringloop. |
| Eliminatie | met de urine 90% en de gal ca. 10%. |
| T 1/2 | 2–3 uur, bij gestoorde nierfunctie verlengd. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
tramadol hoort bij de groep Opioïden.
- alfentanil (N01AH02) Vergelijk
- buprenorfine (N02AE01) Vergelijk
- fentanyl (bij doorbraakpijn) (N02AB03) Vergelijk
- fentanyl (parenteraal) (N01AH01) Vergelijk
- fentanyl (transdermaal) (N02AB03) Vergelijk
- hydromorfon (N02AA03) Vergelijk
- morfine (N02AA01) Vergelijk
- morfine (retard) (N02AA01) Vergelijk
- nalbufine (N02AF02) Vergelijk
- oxycodon (N02AA05) Vergelijk
- oxycodon/naloxon (N02AA55) Vergelijk
- pethidine (N02AB02) Vergelijk
- piritramide (N02AC03) Vergelijk
- remifentanil (N01AH06) Vergelijk
- sufentanil (N01AH03) Vergelijk
- tapentadol (N02AX06) Vergelijk
Groepsinformatie
morfine hoort bij de groep Opioïden.
- alfentanil (N01AH02) Vergelijk
- buprenorfine (N02AE01) Vergelijk
- fentanyl (bij doorbraakpijn) (N02AB03) Vergelijk
- fentanyl (parenteraal) (N01AH01) Vergelijk
- fentanyl (transdermaal) (N02AB03) Vergelijk
- hydromorfon (N02AA03) Vergelijk
- morfine (retard) (N02AA01) Vergelijk
- nalbufine (N02AF02) Vergelijk
- oxycodon (N02AA05) Vergelijk
- oxycodon/naloxon (N02AA55) Vergelijk
- pethidine (N02AB02) Vergelijk
- piritramide (N02AC03) Vergelijk
- remifentanil (N01AH06) Vergelijk
- sufentanil (N01AH03) Vergelijk
- tapentadol (N02AX06) Vergelijk
- tramadol (N02AX02) Vergelijk