obstipatie door opioïdgebruik
Advies
Om obstipatie door opioïdgebruik te voorkomen, zijn orale laxantia aangewezen vanaf de start van de behandeling met het opioïd. De voorkeur gaat uit naar macrogol (met of zonder elektrolyten) of lactulose, vanwege de osmotische werking, de klinische ervaring en het gebruiksgemak. Bij onvoldoende effect komt een contactlaxans (bisacodyl of sennosiden A+B) in aanmerking, eventueel als toevoeging.
Behandelplan
-
Start met een osmotisch werkend laxans
-
Vloeibare toedieningsvorm (voorkeur)
Bij volwassenen en kinderen ≥ 1 jaar:
Kies één van de volgende middelen:
Bij kinderen < 1 jaar:
Evalueer bij ernstige klachten na drie dagen en bij milde klachten na twee weken.
Bij onvoldoende effect: verhoog de dosering tot de maximale dosering.
Let op
Een plotseling optredende buikpijn vormt een contra-indicatie.
Toelichting
Er zijn geen systematische reviews en klinische trials waarin verschillende laxantia zijn vergeleken ter preventie van obstipatie bij opioïdgebruik. De middelen die als eerste worden toegepast bij deze indicatie zijn daarom dezelfde als de middelen van voorkeur bij functionele obstipatie. Voor gebruik van macrogol bij kinderen < 1 jaar ontbreekt het bewijs. In deze leeftijdscategorie is de meeste ervaring opgedaan met lactulose.
Lactulose en macrogol zijn de standaardbehandeling, op basis van hun osmotische werking, het milde bijwerkingenpatroon en de brede toepasbaarheid. Deze middelen houden vocht vast in de darm en daarmee vergroten ze de massa, die weker wordt. Hiermee bevorderen ze de darmperistaltiek. Er zijn geen aanwijzingen voor een verschil in werkzaamheid tussen macrogol met en zonder elektrolyten 1.
Lactitol is een synthetisch analogon van lactulose, met nagenoeg dezelfde farmacotherapeutische eigenschappen, maar wordt in de praktijk minder vaak toegepast. Er zijn aanwijzingen dat macrogol mogelijk werkzamer is dan lactulose, maar de gegevens daarover zijn niet consistent 2. In de praktijk wordt meestal één van beide middelen als eerste voorgeschreven, waarbij in de palliatieve zorg een voorkeur bestaat voor macrogol. Lactulose wordt afgebroken door darmbacteriën, waardoor gasvorming en flatulentie kunnen ontstaan; bij patiënten met een stoma kan dit problemen geven.
-
Vaste toedieningsvorm (alternatief)
Geef alternatief voor macrogol of lactulose als om praktische redenen de voorkeur uitgaat naar een vaste toedieningsvorm:
Ga naar de volgende stap bij onvoldoende werkzaamheid van osmotisch werkend laxans in maximale dosering.
Let op
Een plotseling optredende buikpijn vormt een contra-indicatie.
Langdurig gebruik van hoge doses magnesiumoxide bij ernstige nierfunctiestoornissen kan leiden tot hypermagnesiëmie. Met veel water innemen.
Toelichting
Magnesiumzouten houden door osmose veel vocht vast in de darm als ze met veel water worden ingenomen; de vergroting van de darminhoud bevordert de peristaltiek.
-
Schakel over op/voeg toe een contactlaxans
- bisacodyl (oraal)
- sennosiden (A+B)
Ga naar de volgende stap indien na 3 dagen orale therapie defecatie uitblijft bij ernstige klachten.
Let op
Een plotseling optredende buikpijn vormt een contra-indicatie.
Toelichting
Indien een osmotisch werkend laxans niet werkzaam is ondanks maximale dosering, dan is de volgende stap een laxans met een ander werkingsmechanisme, een contactlaxans. Werkt het osmotisch laxans wel, maar onvoldoende, dan kan het contactlaxans worden toegevoegd.
De keuze van bisacodyl berust op praktijkervaring. Met bisacodyl bestaat veel ervaring.
Sennosiden zijn de zuivere uit senna geëxtraheerde anthrachinonglycosiden. Bisacodyl werkt evenals de sennosiden door prikkeling van de darmwand. Contactlaxantia kunnen door hun werkingsmechanisme ook buikkrampen veroorzaken. Vanwege onbekende bijwerkingen bij langdurig gebruik dienen deze middelen niet langer dan drie opeenvolgende dagen te worden gegeven.
-
Schakel over op rectale medicatie
Overweeg één van de volgende middelen:
- bisacodyl (zetpil)
- natriumlaurylsulfoacetaat (microklysma)
- natriumfosfaat (klysma)
- natriumdocusaat/glycerol (klysma)
- natriumdocusaat/sorbitol (klysma)
Let op
Een plotseling optredende buikpijn vormt een contra-indicatie.
Toelichting
Natriumlaurylsulfoacetaat en natriumdocusaat hebben oppervlakte-actieve eigenschappen waardoor de feces week worden. Fosfaationen houden vocht vast in het darmlumen, waardoor het fecale volume groter wordt en de feces zachter. De werkzaamheid van het gebruik van klysma’s is niet wetenschappelijk aangetoond, maar berust vooral op praktijkervaring.
-
Pas het beleid aan
-
Overweeg opioïdrotatie
Bij hardnekkige obstipatie als gevolg van een bepaald opioïd.
Toelichting
Bij hardnekkige obstipatie als gevolg van een bepaald opioïd, kan het zinvol zijn te kiezen voor een ander opioïd (opioïdrotatie), bv. van een langwerkende morfinetablet naar een fentanylpleister.
-
Voeg methylnaltrexon toe
Toelichting
Methylnaltrexon is geregistreerd voor de behandeling van obstipatie door opioïdgebruik bij patiënten met gevorderde ziekte die palliatieve zorg krijgen, als een optimaal laxansregime onvoldoende effect heeft. Methylnaltrexon is een opioïdreceptorantagonist met een selectieve werking op de mu-receptor. Het middel heeft een voornamelijk perifere werking, waardoor het de door opioïdgebruik verstoorde darmmotiliteit verbetert, zonder beïnvloeding van het centraal analgetisch effect. Methylnaltrexon wordt subcutaan toegediend 3.
Naloxegol kan een alternatief zijn bij obstipatie door opioïdgebruik wanneer een optimaal laxansschema tot onvoldoende resultaat heeft geleid. Het is niet werkzaam bij obstipatie door andere oorzaken. Naloxegol is niet onderzocht binnen een populatie met ernstig gevorderde (maligne/palliatieve) ziekte.
Meer informatie:
Er zijn twijfels over de therapeutische waarde van de vaste combinatie oxycodonmet naloxon, dat de obstiperende werking van oxycodon antagoneert.
Toelichting
Bij de preventie van obstipatie door opioïdgebruik is een optimaal laxansregime van groot belang. Het is niet aangetoond dat de vaste combinatie oxycodon/naloxon farmacotherapeutisch even goed of beter is dan oxycodon in combinatie met een optimaal laxansregime bij patiënten met ernstige pijn. Ook is het onduidelijk of de hoeveelheid naloxon obstipatie voorkomt indien bij ernstige pijn er een hogere dosering oxycodon bij moet worden gegeven.
Achtergrond
Definitie
Obstipatie als een veel voorkomende bijwerking van het gebruik van opioïden.
Symptomen
Symptomen van obstipatie kunnen zijn: pijn in de buik of het anorectale gebied, anorexie, opgezette buik, misselijkheid, braken, flatulentie, vol gevoel, moeilijke/pijnlijke of incomplete defecatie, harde feces en frequente aandrang tot defeceren.
Behandeldoel
Het doel van de behandeling is om de ontlasting te verzachten en zacht te houden.
Uitgangspunten
De aard en de frequentie van de obstipatie door opioïdgebruik zijn afhankelijk van het opioïd, de toedieningsvorm, de dosering, de ernst en de aard van de ziekte waarvoor het opioïd wordt gebruikt en de bedlegerigheid van de patiënt. Veelal is sprake van palliatieve zorg.
Een opioïd moet altijd samen met een laxans worden gestart. Een optimaal laxansschema is van groot belang, het gaat hierbij om toepassing van één of meerdere laxantia in voldoende hoge dosering en het ophogen van de dosering van de laxantia bij dosisverhoging van het opioïd.
Obstipatie komt voor bij tot wel 71% van de patiënten in de palliatieve fase en wordt lang niet altijd opgemerkt. Inventariseer daarom bij alle patiënten in de palliatieve fase regelmatig of er sprake is van obstipatie, door middel van anamnese en zo nodig lichamelijk onderzoek. Overweeg het gebruik van een meetinstrument om obstipatie tijdig te signaleren en het effect van behandeling te evalueren. Maak hierbij bij voorkeur gebruik van de Bristol Stoelgang Schaal (BSS) of de Bowel Function Index (BFI) bij gebruik van opioïden. Geef daarnaast voorlichting aan patiënten en naasten over obstipatie in de palliatieve fase, de kenmerken, de ziektelast en de preventie en behandeling ervan. Overweeg opioïdrotatie (met name naar fentanyl) of staken van gebruik van opioïden. Zie voor details de NVMDL-richtlijn 2.