functionele obstipatie
Advies
Bij de medicamenteuze behandeling van functionele obstipatie gaat de voorkeur uit naar macrogol (met of zonder elektrolyten) of lactulose, vanwege de osmotische werking, de klinische ervaring en het gebruiksgemak. Bij onvoldoende effect komt een contactlaxans (bisacodyl of sennosiden A+B) in aanmerking. Kies bij ernstige klachten voor rectale medicatie ter lediging van het rectum.
Behandelplan
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
- Geef voorlichting over het normale, bij de leeftijd passende defecatiepatroon en over het belang om toe te geven aan de defecatiereflex.
- Adviseer bij kinderen een poepdagboek bij te houden.
- Wijs op het belang van de inname van voldoende vocht en voedingsvezels.
- Adviseer voldoende lichaamsbeweging te nemen.
Ga naar de volgende stap bij onvoldoende mogelijkheid tot vezelinname via het dieet.
Toelichting
Weinig drinken, onvoldoende inname van vezels, onvoldoende beweging en onderdrukking van de defecatieprikkel spelen mogelijk een rol bij het ontstaan van obstipatie. Bij kinderen is ophoudgedrag één van de belangrijkste oorzaken.
Voor het nut van de inname van extra vocht en vezels en het nemen van extra beweging is de wetenschappelijke onderbouwing beperkt.
-
Start volumevergrotend laxans
Kies één van de volgende middelen:
Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect van alleen een volumevergrotend geneesmiddel.
Let op
Fecale impactie en plotseling optredende buikpijn vormen een contra-indicatie.
Innemen met voldoende vocht, omdat anders het gevaar bestaat voor meer obstipatie en obstructie.
Toelichting
In tegenstelling tot zemelen zijn plantago ovata en sterculiagom oplosbare, fermenteerbare vezels. De vezels vermengen zich met de darminhoud, nemen water op en vergroten zo de fecesmassa; dit bevordert de peristaltiek. Fermentatie van de vezels leidt tot vorming van korteketenvetzuren, die eveneens de peristaltiek bevorderen.
-
Schakel over op een osmotisch werkend laxans
-
Vloeibare toedieningsvorm (voorkeur)
Bij volwassenen en kinderen ≥ 1 jaar:
Kies één van de volgende middelen:
Bij kinderen < 1 jaar:
Evalueer bij ernstige klachten na drie dagen en bij milde klachten na twee weken.
Bij onvoldoende effect: verhoog de dosering tot de maximale dosering.
Let op
Een plotseling optredende buikpijn vormt een contra-indicatie.
Toelichting
Lactulose en macrogol zijn de standaardbehandeling, op basis van hun osmotische werking, het milde bijwerkingenpatroon en de brede toepasbaarheid. Deze middelen houden vocht vast in de darm waarmee ze de massa die weker wordt, vergroten. Dit bevordert de darmperistaltiek.
Voor gebruik van macrogol bij kinderen jonger dan 1 jaar ontbreekt het bewijs. In deze leeftijdscategorie is de meeste ervaring opgedaan met lactulose. Er zijn geen aanwijzingen voor een verschil in werkzaamheid tussen macrogol met en zonder elektrolyten1.
-
Vaste toedieningsvorm (alternatief)
Geef alternatief voor macrogol of lactulose als om praktische redenen de voorkeur uitgaat naar een vaste toedieningsvorm:
Ga naar de volgende stap bij onvoldoende werkzaamheid van osmotisch werkend laxans in maximale dosering.
Let op
Een plotseling optredende buikpijn vormt een contra-indicatie.
Langdurig gebruik van hoge doses magnesiumoxide bij ernstige nierfunctiestoornissen kan leiden tot hypermagnesiëmie. Met veel water innemen.
Toelichting
Magnesiumzouten houden door osmose veel vocht vast in de darm als ze met veel water worden ingenomen; de vergroting van de darminhoud bevordert de peristaltiek.
-
Schakel over op/voeg toe een contactlaxans
Volwassenen:
- bisacodyl (oraal)
- sennosiden (A+B)
Kinderen:
- bisacodyl (oraal)
Ga naar de volgende stap indien na 3 dagen orale therapie defecatie uitblijft bij ernstige klachten.
Let op
Een plotseling optredende buikpijn vormt een contra-indicatie.
Toelichting
Indien een osmotisch werkend laxans niet werkzaam is ondanks maximale dosering, dan is de volgende stap een laxans met een ander werkingsmechanisme, een contactlaxans. Werkt het osmotisch laxans wel, maar onvoldoende, dan kan het contactlaxans worden toegevoegd.
De keuze van bisacodyl berust op praktijkervaring. Met bisacodyl bestaat veel ervaring.
Sennosiden zijn de zuivere uit senna geëxtraheerde anthrachinonglycosiden. Bisacodyl werkt evenals de sennosiden door prikkeling van de darmwand. Contactlaxantia kunnen door hun werkingsmechanisme ook buikkrampen veroorzaken. Vanwege onbekende bijwerkingen bij langdurig gebruik dienen deze middelen niet langer dan drie opeenvolgende dagen te worden gegeven. Van sennosiden zijn de bijwerkingen op de lange termijn het minst bekend, wees daarom terughoudend met het voorschrijven van sennosiden aan kinderen.
-
Schakel over op rectale medicatie
Overweeg één van de volgende middelen:
- bisacodyl (zetpil)
- natriumlaurylsulfoacetaat (microklysma)
- natriumfosfaat (klysma)
- natriumdocusaat/glycerol (klysma)
- natriumdocusaat/sorbitol (klysma)
Let op
Een plotseling optredende buikpijn vormt een contra-indicatie.
Toelichting
Natriumlaurylsulfoacetaat en natriumdocusaat hebben oppervlakte-actieve eigenschappen waardoor de feces week worden. Fosfaationen houden vocht vast in het darmlumen, waardoor het fecale volume groter wordt en de feces zachter. De werkzaamheid van het gebruik van klysma’s is niet wetenschappelijk aangetoond, maar berust vooral op praktijkervaring.
Naloxegol kan een alternatief zijn wanneer een optimaal laxansschema tot onvoldoende resultaat heeft geleid. Het is niet werkzaam bij obstipatie door andere oorzaken. Naloxegol is niet onderzocht binnen een populatie met ernstig gevorderde (maligne/palliatieve) ziekte.
Meer informatie:
Achtergrond
Definitie
Obstipatie is het weinig frequent en met moeite produceren van ontlasting. Meestal is de ontlasting hard. De gemiddelde defecatiefrequentie bij gezonde personen varieert van driemaal daags tot eenmaal per twee dagen.
Obstipatie kan een onderliggende somatische oorzaak hebben. In de meeste gevallen is dit niet het geval en spreekt men over functionele obstipatie. Obstipatie kan deel uitmaken van het prikkelbaredarmsyndroom.
Symptomen
Symptomen van obstipatie kunnen zijn: pijn in de buik of het anorectale gebied, anorexie, opgezette buik, misselijkheid, braken, flatulentie, vol gevoel, moeilijke/pijnlijke of incomplete defecatie, harde feces en frequente aandrang tot defeceren.
De gevolgen van een onbehandelde obstipatie kunnen zijn: fecale impactie, hemorroïden, anale fissuren, urineretentie of fecale- en urine-incontinentie.
Obstipatie kan leiden tot paradoxale diarree (ook 'overloopdiarree' genoemd): lekkage van dunne ontlasting langs een ingedikte fecesprop. Het is van groot belang om deze oorzaak te onderkennen bij patiënten met diarree en een behandeling in te stellen die gericht is op de obstipatie.
Behandeldoel
Het doel van de behandeling is om de ontlasting te verzachten en zacht te houden.
Uitgangspunten
Behandeling is aangewezen als het gebruikelijke defecatiepatroon is veranderd en dit gepaard gaat met klachten.
Als eerste komen niet-medicamenteuze maatregelen in aanmerking.
Als na twee weken geen verbetering is opgetreden, of eerder als de patiënt veel klachten heeft kunnen laxeermiddelen worden toegepast.
De behandeling begint met het zachter maken van de ontlasting (met een osmotisch werkend laxans); daarna kan bij onvoldoende effect de darm worden geprikkeld met een contactlaxans.
Door gebrek aan goede onderzoeksgegevens vindt de keuze tussen laxantia vooral plaats op basis van klinische ervaring, werkingsmechanisme en patiëntvoorkeur. Bepaalde geneesmiddelen hebben als bijwerking obstipatie, bijvoorbeeld:
- opioïden;
- anticholinergica;
- serotonineheropnameremmers;
- anti-epileptica;
- bisfosfonaten;
- ijzer- en calciumpreparaten;
- aluminiumbevattende antacida;
- NSAID’s;
- calciumantagonisten;
- diuretica.
Heroverweeg zo nodig het gebruik van deze middelen. Als er geen alternatief is kan een laxans worden toegevoegd. Bij opioïdgebruik wordt gelijk gestart met laxantia om obstipatie te voorkomen (zie obstipatie door opioïdgebruik).
Wanneer de behandeling effect heeft, wordt deze nog twee maanden voortgezet en daarna afgebouwd.
Geneesmiddelen
antacidaToon kosten
contactlaxantiaToon kosten
laxantia, combinatiepreparatenToon kosten
- natriumdocusaat/glycerol
- natriumdocusaat/sorbitol
- natriumlaurylsulfoacetaat/natriumcitraat/sorbitol
- sennosiden/psylliumzaad
laxantia, osmotisch werkendeToon kosten
laxantia, overigeToon kosten
laxantia, volumevergrotendeToon kosten
Literatuur
- NHG-standaard Obstipatie. Huisarts Wet 2010; 53: 484-98.
- Lee-Robichaud H, Thomas K, Morgan J, et al. Lactulose versus polyethylene glycol for chronic constipation. Cochrane Database Syst Rev 2010; CD007570.
- Sultan S, Moshiree B. ACP Journal Club Review: Polyethylene glycol is more effective than lactulose for chronic constipation in children and adults. Ann Intern Med 2010; 153: JC6-5.
- Integraal Kankercentrum Nederland. Obstipatie. Landelijke richtlijn, versie 2.0. 2009.
- Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde. Richtlijn Obstipatie bij kinderen van 0 tot 18 jaar. Utrecht, 2009.
- Farmacotherapeutisch rapport naloxegol 2017.
Zie ook
Geneesmiddelgroep
Vergelijken
obstipatie door opioïdgebruik
Advies
Om obstipatie door opioïdgebruik te voorkomen, zijn orale laxantia aangewezen vanaf de start van de behandeling met het opioïd. De voorkeur gaat uit naar macrogol (met of zonder elektrolyten) of lactulose, vanwege de osmotische werking, de klinische ervaring en het gebruiksgemak. Bij onvoldoende effect komt een contactlaxans (bisacodyl of sennosiden A+B) in aanmerking, eventueel als toevoeging.
Behandelplan
-
Start met een osmotisch werkend laxans
-
Vloeibare toedieningsvorm (voorkeur)
Bij volwassenen en kinderen ≥ 1 jaar:
Kies één van de volgende middelen:
Bij kinderen < 1 jaar:
Evalueer bij ernstige klachten na drie dagen en bij milde klachten na twee weken.
Bij onvoldoende effect: verhoog de dosering tot de maximale dosering.
Let op
Een plotseling optredende buikpijn vormt een contra-indicatie.
Toelichting
Er zijn geen systematische reviews en klinische trials waarin verschillende laxantia zijn vergeleken ter preventie van obstipatie bij opioïdgebruik. De middelen die als eerste worden toegepast bij deze indicatie zijn daarom dezelfde als de middelen van voorkeur bij functionele obstipatie. Voor gebruik van macrogol bij kinderen < 1 jaar ontbreekt het bewijs. In deze leeftijdscategorie is de meeste ervaring opgedaan met lactulose.
Lactulose en macrogol zijn de standaardbehandeling, op basis van hun osmotische werking, het milde bijwerkingenpatroon en de brede toepasbaarheid. Deze middelen houden vocht vast in de darm en daarmee vergroten ze de massa, die weker wordt. Hiermee bevorderen ze de darmperistaltiek. Er zijn geen aanwijzingen voor een verschil in werkzaamheid tussen macrogol met en zonder elektrolyten1.
Lactitol is een synthetisch analogon van lactulose, met nagenoeg dezelfde farmacotherapeutische eigenschappen, maar wordt in de praktijk minder vaak toegepast. Er zijn aanwijzingen dat macrogol mogelijk werkzamer is dan lactulose, maar de gegevens daarover zijn niet consistent2. In de praktijk wordt meestal één van beide middelen als eerste voorgeschreven, waarbij in de palliatieve zorg een voorkeur bestaat voor macrogol. Lactulose wordt afgebroken door darmbacteriën, waardoor gasvorming en flatulentie kunnen ontstaan; bij patiënten met een stoma kan dit problemen geven.
-
Vaste toedieningsvorm (alternatief)
Geef alternatief voor macrogol of lactulose als om praktische redenen de voorkeur uitgaat naar een vaste toedieningsvorm:
Ga naar de volgende stap bij onvoldoende werkzaamheid van osmotisch werkend laxans in maximale dosering.
Let op
Een plotseling optredende buikpijn vormt een contra-indicatie.
Langdurig gebruik van hoge doses magnesiumoxide bij ernstige nierfunctiestoornissen kan leiden tot hypermagnesiëmie. Met veel water innemen.
Toelichting
Magnesiumzouten houden door osmose veel vocht vast in de darm als ze met veel water worden ingenomen; de vergroting van de darminhoud bevordert de peristaltiek.
-
Schakel over op/voeg toe een contactlaxans
- bisacodyl (oraal)
- sennosiden (A+B)
Ga naar de volgende stap indien na 3 dagen orale therapie defecatie uitblijft bij ernstige klachten.
Let op
Een plotseling optredende buikpijn vormt een contra-indicatie.
Toelichting
Indien een osmotisch werkend laxans niet werkzaam is ondanks maximale dosering, dan is de volgende stap een laxans met een ander werkingsmechanisme, een contactlaxans. Werkt het osmotisch laxans wel, maar onvoldoende, dan kan het contactlaxans worden toegevoegd.
De keuze van bisacodyl berust op praktijkervaring. Met bisacodyl bestaat veel ervaring.
Sennosiden zijn de zuivere uit senna geëxtraheerde anthrachinonglycosiden. Bisacodyl werkt evenals de sennosiden door prikkeling van de darmwand. Contactlaxantia kunnen door hun werkingsmechanisme ook buikkrampen veroorzaken. Vanwege onbekende bijwerkingen bij langdurig gebruik dienen deze middelen niet langer dan drie opeenvolgende dagen te worden gegeven.
-
Schakel over op rectale medicatie
Overweeg één van de volgende middelen:
- bisacodyl (zetpil)
- natriumlaurylsulfoacetaat (microklysma)
- natriumfosfaat (klysma)
- natriumdocusaat/glycerol (klysma)
- natriumdocusaat/sorbitol (klysma)
Let op
Een plotseling optredende buikpijn vormt een contra-indicatie.
Toelichting
Natriumlaurylsulfoacetaat en natriumdocusaat hebben oppervlakte-actieve eigenschappen waardoor de feces week worden. Fosfaationen houden vocht vast in het darmlumen, waardoor het fecale volume groter wordt en de feces zachter. De werkzaamheid van het gebruik van klysma’s is niet wetenschappelijk aangetoond, maar berust vooral op praktijkervaring.
-
Pas het beleid aan
-
Overweeg opioïdrotatie
Bij hardnekkige obstipatie als gevolg van een bepaald opioïd.
Toelichting
Bij hardnekkige obstipatie als gevolg van een bepaald opioïd, kan het zinvol zijn te kiezen voor een ander opioïd (opioïdrotatie), bv. van een langwerkende morfinetablet naar een fentanylpleister.
-
Voeg methylnaltrexon toe
Toelichting
Methylnaltrexon is geregistreerd voor de behandeling van obstipatie door opioïdgebruik bij patiënten met gevorderde ziekte die palliatieve zorg krijgen, als een optimaal laxansregime onvoldoende effect heeft. Methylnaltrexon is een opioïdreceptorantagonist met een selectieve werking op de mu-receptor. Het middel heeft een voornamelijk perifere werking, waardoor het de door opioïdgebruik verstoorde darmmotiliteit verbetert, zonder beïnvloeding van het centraal analgetisch effect. Methylnaltrexon wordt subcutaan toegediend3.
Er zijn twijfels over de therapeutische waarde van de vaste combinatie oxycodonmet naloxon, dat de obstiperende werking van oxycodon antagoneert.
Toelichting
Bij de preventie van obstipatie door opioïdgebruik is een optimaal laxansregime van groot belang. Het is niet aangetoond dat de vaste combinatie oxycodon/naloxon farmacotherapeutisch even goed of beter is dan oxycodon in combinatie met een optimaal laxansregime bij patiënten met ernstige pijn. Ook is het onduidelijk of de hoeveelheid naloxon obstipatie voorkomt indien bij ernstige pijn er een hogere dosering oxycodon bij moet worden gegeven.
Achtergrond
Definitie
Obstipatie als een veel voorkomende bijwerking van het gebruik van opioïden.
Symptomen
Symptomen van obstipatie kunnen zijn: pijn in de buik of het anorectale gebied, anorexie, opgezette buik, misselijkheid, braken, flatulentie, vol gevoel, moeilijke/pijnlijke of incomplete defecatie, harde feces en frequente aandrang tot defeceren.
Behandeldoel
Het doel van de behandeling is om de ontlasting te verzachten en zacht te houden.
Uitgangspunten
De aard en de frequentie van de obstipatie door opioïdgebruik zijn afhankelijk van het opioïd, de toedieningsvorm, de dosering, de ernst en de aard van de ziekte waarvoor het opioïd wordt gebruikt en de bedlegerigheid van de patiënt. Veelal is sprake van palliatieve zorg.
Een opioïd moet altijd samen met een laxans worden gestart. Een optimaal laxansschema is van groot belang, het gaat hierbij om toepassing van één of meerdere laxantia in voldoende hoge dosering en het ophogen van de dosering van de laxantia bij dosisverhoging van het opioïd.
Geneesmiddelen
antacidaToon kosten
contactlaxantiaToon kosten
laxantia, osmotisch werkendeToon kosten
laxantia, overigeToon kosten
OpioïdenToon kosten
Literatuur
- NHG-standaard Obstipatie. Huisarts Wet 2010; 53: 484-98.
- Integraal Kankercentrum Nederland. Obstipatie. Landelijke richtlijn, versie 2.0. 2009.
- Zorginstituut Nederland. FT-rapport prucalopride (Resolor). Diemen 2012.
Zie ook
Geneesmiddelgroep
Vergelijken
obstipatie met fecale impactie
Advies
Bij obstipatie met fecale impactie wordt in eerste instantie gekozen voor rectale medicatie of het gebruik van een hoge dosis macrogol; daarna kan worden overgegaan op de standaardbehandeling met orale laxantia.
Behandelplan
-
Start rectaal of oraal laxans
Rectale laxantia
Kies één van de volgende middelen:
- bisacodyl(zetpil)
- natriumlaurylsulfoacetaat (microklysma)
- natriumfosfaat (klysma)
- natriumdocusaat/glycerol (klysma)
- natriumdocusaat/sorbitol (klysma)
Orale laxantia
- macrogol (in hoge dosering)
De werking van laxantia treedt sneller in bij rectale dan bij orale toediening.
-
Verwijder de fecale impactie handmatig
Volg het stappenplan beschreven bij 'functionele obstipatie' zodra de impactie verdwenen is.
Geneesmiddelen
contactlaxantiaToon kosten
laxantia, combinatiepreparatenToon kosten
laxantia, osmotisch werkendeToon kosten
Literatuur
- NHG-standaard Obstipatie. Huisarts Wet 2010; 53: 484-98.