Advies
Een bipolaire stoornis wordt behandeld door of in overleg met een specialistisch team. Bij een ernstige manische episode zijn haloperidol, olanzapine, quetiapine of risperidon de middelen van eerste keus. Bij een ernstige depressieve episode zijn quetiapine óf de combinatie van olanzapine met fluoxetine (SSRI) de middelen van eerste keus. Overweeg lithium of valproïnezuur als monotherapie bij beide soorten episoden.
Als onderhoudsbehandeling van een bipolaire stoornis is lithium het middel van eerste keus, omdat lithium naast het verminderen van de recidieven van manie en depressie ook de kans op suïcide vermindert. Overweeg valproïnezuur, quetiapine of olanzapine als tweede keus voor de onderhoudsbehandeling, bij gebleken effectiviteit tijdens de acute behandelfase, of bij onvoldoende effect en/of onverdraaglijke bijwerkingen van lithium.
Behandelplan
In dit behandelplan worden de belangrijkste behandelaspecten van een bipolaire stoornis bij volwassenen in de tweedelijnszorg besproken. Aan bod komen de behandeling van een acute manische episode, behandeling van een acute depressieve episode, rapid cycling en de onderhoudsbehandeling. Zie voor meer details de beslisbomen van de multidisciplinaire richtlijn Bipolaire stoornissen 1.
Behandeling acute manische episode
Behandel direct (klinisch) met medicatie, aangevuld met psychotherapeutische interventies. Staak vooraf aan de behandeling een eventueel antidepressivum (tenzij aannemelijk is dat staken een ongunstig effect op lange termijn heeft). Optimaliseer een reeds bestaande onderhoudsbehandeling.
Voeg bij een acute manie die optreedt ondanks een adequate onderhoudsdosis een antipsychoticum toe, of start hier direct mee bij een ernstige manie of geen onderhoudsbehandeling, met als eerste keus haloperidol, olanzapine, quetiapine of risperidon. Bij intolerantie voor deze middelen komen op basis van bijwerkingenprofiel ook andere antipsychotica in aanmerking. Overweeg om bij een matig-ernstige manie al in de acute fase te starten met een stemmingsstabilisator als monotherapie (lithium of valproïnezuur). Beoordeel het effect van het geneesmiddel na 2 weken. Zet de behandeling bij voldoende respons tot minstens 8 weken na remissie voort en overweeg daarna de behandeling voort te zetten als onderhoudsbehandeling of de bestaande onderhoudsbehandeling bij te stellen.
Bij onvoldoende respons na 2 weken switchen naar een ander eerstekeus antipsychoticum of stemmingsstabilisator (zie hiervoor de switchtabellen op psychiatrie.net/switchtabellen) óf behandelen met een combinatie van middelen. Overweeg elektroconvulsieve therapie (ECT) bij een manische episode die onvoldoende reageert op farmacotherapie.
Bij een acute manie wordt het gebruik van lamotrigine, gabapentine en topiramaat afgeraden, vanwege het ontbreken van bewijs.
Behandeling acute depressieve episode
Behandel tijdig (klinisch bij suïcidegevaar) met medicatie, aangevuld met psychotherapeutische interventies. Monotherapie met een antidepressivum wordt afgeraden bij iedere bipolaire-I-depressie en bij een bipolaire-II-depressie met gemengde kenmerken, vanwege mogelijke stemmingsomslag.
Optimaliseer een reeds bestaande onderhoudsbehandeling. Voeg bij een adequate onderhoudsdosis als eerste keus quetiapine of de combinatie van olanzapine en fluoxetine toe. Start direct met quetiapine of de combinatie van olanzapine en fluoxetine bij een ernstige depressie of geen onderhoudsbehandeling. Als een antidepressivum wordt toegevoegd hebben SSRI's (uitgezonderd paroxetine) en bupropion de voorkeur. Paroxetine bleek in onderzoeken niet significant beter dan placebo in het verminderen van de symptomen van een bipolaire depressie.
Overweeg om bij een matig-ernstige depressie al in de acute fase te starten met een stemmingsstabilisator als monotherapie (lithium of valproïnezuur).
Beoordeel het effect van het geneesmiddel na 4–6 weken. Zet de behandeling bij voldoende respons tot minstens 8 weken na remissie voort en overweeg daarna de behandeling voort te zetten als onderhoudsbehandeling of de bestaande onderhoudsbehandeling bij te stellen. Bij onvoldoende respons na 4–6 weken switchen naar een ander antipsychoticum of stemmingsstabilisator van eerste keus (zie hiervoor de switchtabellen op psychiatrie.net/switchtabellen) óf behandelen met een combinatie van middelen. Zie voor andere medicamenteuze opties de multidisciplinaire richtlijn Bipolaire stoornissen 1.
Overweeg elektroconvulsieve therapie (ECT) bij een ernstige depressieve episode die onvoldoende reageert op farmacotherapie.
Lamotrigine is minder geschikt wanneer snel resultaat gewenst is.
Behandeling acute fase van rapid cycling
Vóórdat rapid cycling behandeld wordt, dienen eerst mogelijk inducerende risicofactoren (bv. middelenmisbruik, schildklierstoornis) in kaart te zijn gebracht en behandeld. Start of optimaliseer de behandeling met aripiprazol, lithium, olanzapine, quetiapine of valproïnezuur. Staak het gebruik van antidepressiva bij (hypo)mane of gemengde episoden of bij continue afwisseling van episoden; controleer respons na 2–4 weken bij (hypo)mane of gemengde episode óf na 3 maanden bij continue afwisseling van episoden. Bij onvoldoende effect kunnen combinaties van 2 of 3 middelen gegeven worden (aripiprazol, carbamazepine, lamotrigine, lithium, olanzapine, quetiapine of valproïnezuur). In principe zijn alle middelen die werkzaam zijn in de onderhoudsbehandeling, ook werkzaam bij patiënten met een rapid-cyclingpatroon; er is dan ook geen duidelijke voorkeur voor een middel.
Verwijs bij onvoldoende effect naar een expertisecentrum. Overige opties zijn: andere combinaties van 2 middelen, combinaties van 3 middelen, toevoegen van clozapine, elektroconvulsietherapie, een hoge dosis levothyroxine of de calciumantagonist nimodipine.
Onderhoudsbehandeling bipolaire stoornis
Beoordeel eerst of onderhoudsbehandeling nodig is.
Lithium is volgens de beschikbare evidence het meest effectieve middel voor de langetermijnbehandeling, en het vermindert naast recidieven van manie en depressie ook het risico op suïcide. Overweeg als tweede keus onderhoudsbehandeling met quetiapine, olanzapine of valproïnezuur vooral als deze middelen tijdens de acute behandelfase effectief waren of bij onvoldoende effect van lithium of bij bijwerkingen ervan. Overweeg lamotrigine (monotherapie) enkel bij een bipolaire-II stoornis, vanwege het preventieve effect op het krijgen van depressies. In het algemeen geldt bij non-respons: switchen naar een andere stemmingsstabilisator of antipsychoticum (zie hiervoor de switchtabellen op psychiatrie.net/switchtabellen) en overweeg bij partiële respons een combinatie van genoemde middelen.
Onderhoudsbehandeling met elektroconvulsieve therapie kan worden overwogen na een effectieve ECT-behandeling voor een depressie, een manie of een gemengde episode en vooral bij patiënten die eerder frequent zijn teruggevallen onder farmacotherapie.
Achtergrond
Definitie
Een bipolaire stoornis is een recidiverende stemmingsstoornis die zich veelal in de vroege volwassenheid voor het eerst manifesteert met depressieve, manische, hypomane of gemengde episoden, afgewisseld met symptoomvrije perioden. Per definitie heeft de patiënt ten minste één manische, hypomane of gemengde episode doorgemaakt. Ook een relatief zeldzame (recidiverende) unipolaire manie valt onder de bipolaire stoornissen. Bij een bipolaire-I-stoornis is er ten minste één manische of gemengde episode voorgekomen. Bij een bipolaire-II-stoornis is er nooit sprake geweest van een manie, maar wel ten minste één episode van hypomanie. Bij 'rapid cycling' wisselen de acute episoden (manisch, depressief, gemengd) elkaar snel af, ten minste vier episoden binnen een jaar. Bij een cyclothyme stoornis is nooit sprake van een volledige stemmingsepisode, maar wel van wisselende mild depressieve en hypomane symptomen. Overige vormen van bipolaire stoornissen die niet voldoen aan de criteria (DSM-5) vallen onder de restcategorie bipolaire stoornis NAO (niet anderszins omschreven).
Symptomen
De klinische presentatie van een depressieve episode is niet wezenlijk anders dan die van een unipolaire depressie. Kernsymptomen van een depressieve episode zijn een sombere stemming en duidelijke vermindering van interesse of plezier in bijna alle activiteiten gedurende minimaal twee weken. Andere symptomen zijn: afgenomen of toegenomen eetlust en gewicht, slaapproblemen, opgewonden en rusteloos zijn of juist geremd, vermoeidheid of verlies van energie, concentratieproblemen, vertraagd denken en besluiteloosheid, gevoelens van waardeloosheid of overmatige schuld en terugkerende suïcidale gedachten en -gedrag.
Kernsymptomen van een manische episode zijn een voortdurend verhoogde of prikkelbare stemming die minimaal één week duurt. Daarnaast komen andere symptomen voor, zoals een sterk verhoogd gevoel van eigenwaarde of grootheidsideeën, verminderde slaapbehoefte, toegenomen spraakzaamheid, gedachtevlucht, verhoogde afleidbaarheid, toegenomen activiteit en energieniveau, psychomotorische agitatie, en het zich verliezen in bezigheden met een grote kans op negatieve gevolgen (bv. ongeremde koopwoede, zakelijk onverstandige investeringen of wisselende seksuele contacten). Ook treden soms psychotische episoden op met wanen en hallucinaties.
Een hypomane episode kent dezelfde symptomen als een manische episode, maar de symptomen zijn minder uitgesproken (zonder disfunctioneren) en duren korter (wel minimaal 4 dagen). Bij een gemengde episode is tegelijkertijd sprake van manische en depressieve symptomen, gedurende minimaal een week.
Behandeldoel
Het doel van de behandeling is om de ernst van de symptomen te verminderen, indien mogelijk de stoornis in remissie te brengen en recidieven te voorkomen.
Uitgangspunten
De behandeling van patiënten met een bipolaire stoornis vindt, zeker in eerste instantie, veelal plaats in de specialistische geestelijke gezondheidszorg. De behandeling wordt in principe multidisciplinair uitgevoerd.
Farmacotherapie bij een manische of depressieve episode bestaat uit drie fasen:
- behandeling acute fase tot aan remissie (weken);
- voortgezette behandeling tot aan herstel (maanden);
- onderhoudsbehandeling (jaren).
Een voortgezette behandeling is nodig om terugval te voorkomen.
Lithium kan in alle stadia van een bipolaire stoornis worden gegeven en vermindert naast recidieven ook de kans op suïcide. Lithium heeft echter een smalle therapeutische breedte en er is kans op ernstige bijwerkingen. Voor meer informatie over het gebruik van lithium, monitoring, bijwerkingen en interacties, zie de website alles over lithium.
Behandeling
Behandel een acute ernstige manie of bipolaire depressieve episode in voldoende hoge dosering en bij voorkeur in klinische setting; verlaag de dosis pas in tweede instantie op geleide van eventuele bijwerkingen. Gezien de ernst en relatief korte duur van een acute manie weegt effectiviteit zwaarder dan eventuele bijwerkingen. Behandel een gemengde episode als een manie. Behandel een hypomane episode alleen als deze een voorbode lijkt voor een manie (bv. bij een bipolaire-I-stoornis). Het gebruik van antidepressiva kan mogelijk een (hypo)manische episode induceren; houdt bij de behandeling van een depressieve episode daarom rekening met een stemmingsomslag naar een (hypo)manie en destabilisatie van de stemming (rapid cycling). Suïcidaliteit is bij alle depressieve patiënten een belangrijk aandachtspunt, zeker bij een recidiverend beloop of bij een depressie met gemengde kenmerken.
Indicaties voor een onderhoudsbehandeling zijn:
- derde (of meer) episode, waarvan ten minste één (hypo)manie óf
- tweede episode, waarvan ten minste één (hypo)manie + belaste (eerstegraads) familie-anamnese en/of ernstig verlopen episode.
Overweeg een onderhoudsbehandeling bij:
- een eerste episode manie + belaste (eerstegraads) familie-anamnese en/of ernstig verlopen episode óf
- tweede episode, waarvan ten minste één (hypo)manie zonder belaste (eerstegraads) familie-anamnese en/of ernstig verlopen episode.
Voor zelfmanagement is het noodzakelijk dat de patiënt voldoende ziekte-inzicht heeft.
Bij het staken van een onderhoudsbehandeling geldt: dosis (zeer) geleidelijk afbouwen. Indien de patiënt reeds een onderhoudsbehandeling heeft en therapietrouw is, is het van belang om de effectiviteit bij elke nieuwe episode te heroverwegen, opdat een onwerkzame behandeling niet wordt hervat. Bij therapieontrouw, staken van bestaande onderhoudsmedicatie of te lage onderhoudsdosering is het belangrijk om de balans tussen effectiviteit en ongewenste effecten opnieuw te beoordelen. Bij voldoende effectiviteit en wanneer de patiënt het goed verdraagt, wordt in geval van monotherapie aangeraden om, bij de juiste indicatie, langdurig en eventueel zelfs blijvend met de behandeling door te gaan. Wetenschappelijk bewijs heeft vooral betrekking op de effectiviteit van specifieke medicatie, terwijl de behandelstrategieën veelal berusten op consensus gebaseerd op de klinische praktijk.
Monitoring
Bij patiënten met een stabiele instelling op een stemmingsstabilisator en voldoende ziektebesef kan controle in overleg ook in de eerstelijnszorg plaatsvinden, waarbij de psychiater op de achtergrond ter consultatie beschikbaar is. Voor specifieke informatie over routinematig somatisch- en laboratoriumonderzoek bij het gebruik van psychofarmaca bij een bipolaire stoornis, zie de multidisciplinaire richtlijn en dan paragraaf Somatische aspecten bipolaire stoornis.