Samenstelling
Tramadol (hydrochloride) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Bruistablet
- Sterkte
- 50 mg
- Toedieningsvorm
- Capsule
- Sterkte
- 50 mg
- Toedieningsvorm
- Capsule met gereguleerde afgifte 'Retard'
- Sterkte
- 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg
- Toedieningsvorm
- Druppelvloeistof
- Sterkte
- 100 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 10 ml
De druppelvloeistof bevat 2,5 mg tramadol per druppel (100 mg = 40 druppels, 50 mg = 20 druppels, 12,5 mg = 5 druppels).
- Toedieningsvorm
- Tablet met gereguleerde afgifte 'Retard'
- Sterkte
- 100 mg, 150 mg, 200 mg
- Toedieningsvorm
- Zetpil
- Sterkte
- 100 mg
Tramal (hydrochloride) Grünenthal bv
- Toedieningsvorm
- Druppelvloeistof
- Sterkte
- 100 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 10 ml
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 50 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 2 ml
Uitleg symbolen
XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Buprenorfine Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Pleister met gereguleerde afgifte voor 3 of voor 4 dagen
- Sterkte
- 35 microg/uur
- Verpakkingsvorm
- 25 cm²
- Toedieningsvorm
- Pleister met gereguleerde afgifte voor 3 of voor 4 dagen
- Sterkte
- 52,5 microg/uur
- Verpakkingsvorm
- 37,5 cm²
- Toedieningsvorm
- Pleister met gereguleerde afgifte voor 3 of voor 4 dagen
- Sterkte
- 70 microg/uur
- Verpakkingsvorm
- 50 cm²
- Toedieningsvorm
- Pleister met gereguleerde afgifte voor 7 dagen
- Sterkte
- 5 microg/uur
- Verpakkingsvorm
- 6,25 cm²
- Toedieningsvorm
- Pleister met gereguleerde afgifte voor 7 dagen
- Sterkte
- 10 microg/uur
- Verpakkingsvorm
- 12,5 cm²
- Toedieningsvorm
- Pleister met gereguleerde afgifte voor 7 dagen
- Sterkte
- 15 microg/uur
- Verpakkingsvorm
- 18,75 cm²
- Toedieningsvorm
- Pleister met gereguleerde afgifte voor 7 dagen
- Sterkte
- 20 microg/uur
- Verpakkingsvorm
- 25 cm²
BuTrans Mundipharma Pharmaceuticals bv
- Toedieningsvorm
- Pleister met gereguleerde afgifte voor 7 dagen
- Sterkte
- 5 microg/uur
- Verpakkingsvorm
- 6,25 cm²
- Toedieningsvorm
- Pleister met gereguleerde afgifte voor 7 dagen
- Sterkte
- 10 microg/uur
- Verpakkingsvorm
- 12,5 cm²
- Toedieningsvorm
- Pleister met gereguleerde afgifte voor 7 dagen
- Sterkte
- 20 microg/uur
- Verpakkingsvorm
- 25 cm²
Temgesic (als hydrochloride) Eumedica nv
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 0,3 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 1 ml
- Toedieningsvorm
- Oromucosale tablet 'SL'
- Sterkte
- 0,2 mg
Transtec Grünenthal bv
- Toedieningsvorm
- Pleister met gereguleerde afgifte voor 4 dagen
- Sterkte
- 35 microg/uur
- Verpakkingsvorm
- 25 cm²
- Toedieningsvorm
- Pleister met gereguleerde afgifte voor 4 dagen
- Sterkte
- 52,5 microg/uur
- Verpakkingsvorm
- 37,5 cm²
- Toedieningsvorm
- Pleister met gereguleerde afgifte voor 4 dagen
- Sterkte
- 70 microg/uur
- Verpakkingsvorm
- 50 cm²
Uitleg symbolen
XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Morfine retardtablet (sulfaat of hydrochloride) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet met gereguleerde afgifte
- Sterkte
- 10 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg
MS Contin (sulfaat) Mundipharma Pharmaceuticals bv
- Toedieningsvorm
- Tablet met gereguleerde afgifte
- Sterkte
- 10 mg, 15 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg
Uitleg symbolen
XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Sufenta (als citraat) Piramal critical care
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 5 microg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 2 ml, 10 ml
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof 'Forte'
- Sterkte
- 50 microg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 1 ml, 5 ml, 20 ml
Sufentanil (als citraat) XGVS Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 5 microg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 2 ml, 10 ml
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 50 microg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 1 ml, 5 ml
Uitleg symbolen
XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Bij acute nociceptieve pijn
Paracetamol is in adequate dosering de pijnstiller van eerste keus. Begin bij lokale spier- of gewrichtspijn eventueel met een cutane NSAID, en combineer deze eventueel met paracetamol. Overweeg bij onvoldoende effect, d.w.z. als de patiënt te veel beperkingen in het dagelijks leven ervaart, (de combinatie met) een systemisch NSAID: diclofenac, ibuprofen of naproxen. Houd bij de keuze van het NSAID rekening met patiëntkenmerken en met de verschillen in bijwerkingenprofiel tussen de NSAID’s; zie NSAID's systemisch, Typerende bijwerkingen. Vermijd NSAID’s zo veel mogelijk bij kwetsbare patiënten met een verhoogd risico op gastro-intestinale, renale of cardiovasculaire bijwerkingen, bv. bij ouderen. Pas het NSAID zo kort mogelijk toe. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie met) kortdurend gebruik van tramadol. Houd rekening met de bijwerkingen; de plaats van tramadol is beperkt. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie van een niet- opioïde pijnstiller met) kortdurend gebruik van een sterkwerkend opioïd. Kies een opioïd op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs.
Bij acute hevige nociceptieve pijn
(bv. in spoedeisende situaties): Geef kortdurend een sterkwerkend opioïd, bv. morfine of fentanyl.
Bij chronische niet-kanker-gerelateerde pijn
Probeer pijnstillers te vermijden. Bij chronische pijn zijn ze minder effectief, terwijl de kans op bijwerkingen toeneemt. Als toch een pijnstiller gewenst is, heeft paracetamol de voorkeur.
Bij chronische kanker-gerelateerde pijn
Combineer een sterkwerkend opioïd (kies op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs) al dan niet met ‘zo nodig’-gebruik van paracetamol en/of een oraal NSAID. Voeg een bij de patiënt en de situatie passende toedieningsvorm van een opioïd voor doorbraakpijn toe.
Behandeling van artrose bestaat primair uit oefentherapie. Bij mensen met artrose van de knie en overgewicht is gewichtsreductie aan te bevelen. Medicamenteuze therapie begint met intermitterend gebruik van paracetamol en/of een cutane NSAID, waarbij de voorkeur afhangt van de lokatie van de artrose. Bij onvoldoende effect kan intermitterend een oraal NSAID worden toegepast (diclofenac, ibuprofen of naproxen). Incidenteel is een intra-articulaire injectie met een corticosteroïd mogelijk, als bovengenoemde middelen onvoldoende effectief of gecontra-indiceerd zijn. Overweeg in de tweedelijnszorg, afhankelijk van het aangedane gewricht (zie behandelplan), (offlabel) toepassing van duloxetine, predniso(lo)n, intra-articulair hyaluronzuur of eventueel tramadol.
Voor opioïden is bij neuropathische pijn geen plaats in de eerstelijnszorg, ze zijn bij deze indicatie voorbehouden aan gespecialiseerde pijncentra.
Voor verdere informatie zie Neuropatische pijn.
Advies
Buprenorfine heeft alleen een plaats in specifieke situaties in de tweedelijnszorg, bv. bij post-operatieve patiënten met ernstige nierfunctiestoornissen.
Bij acute nociceptieve pijn
Paracetamol is in adequate dosering de pijnstiller van eerste keus. Begin bij lokale spier- of gewrichtspijn eventueel met een cutane NSAID, en combineer deze eventueel met paracetamol. Overweeg bij onvoldoende effect, d.w.z. als de patiënt te veel beperkingen in het dagelijks leven ervaart, (de combinatie met) een systemisch NSAID: diclofenac, ibuprofen of naproxen. Houd bij de keuze van het NSAID rekening met patiëntkenmerken en met de verschillen in bijwerkingenprofiel tussen de NSAID’s; zie NSAID's systemisch, Typerende bijwerkingen. Vermijd NSAID’s zo veel mogelijk bij kwetsbare patiënten met een verhoogd risico op gastro-intestinale, renale of cardiovasculaire bijwerkingen, bv. bij ouderen. Pas het NSAID zo kort mogelijk toe. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie met) kortdurend gebruik van tramadol. Houd rekening met de bijwerkingen; de plaats van tramadol is beperkt. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie van een niet- opioïde pijnstiller met) kortdurend gebruik van een sterkwerkend opioïd. Kies een opioïd op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs.
Bij acute hevige nociceptieve pijn
(bv. in spoedeisende situaties): Geef kortdurend een sterkwerkend opioïd, bv. morfine of fentanyl.
Bij chronische niet-kanker-gerelateerde pijn
Probeer pijnstillers te vermijden. Bij chronische pijn zijn ze minder effectief, terwijl de kans op bijwerkingen toeneemt. Als toch een pijnstiller gewenst is, heeft paracetamol de voorkeur.
Bij chronische kanker-gerelateerde pijn
Combineer een sterkwerkend opioïd (kies op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs) al dan niet met ‘zo nodig’-gebruik van paracetamol en/of een oraal NSAID. Voeg een bij de patiënt en de situatie passende toedieningsvorm van een opioïd voor doorbraakpijn toe.
Advies
Bij acute nociceptieve pijn: paracetamol is in adequate dosering de pijnstiller van eerste keus. Begin bij lokale spier- of gewrichtspijn eventueel met een cutane NSAID, en combineer deze eventueel met paracetamol. Overweeg bij onvoldoende effect, d.w.z. als de patiënt te veel beperkingen in het dagelijks leven ervaart, (de combinatie met) een systemisch NSAID: diclofenac, ibuprofen of naproxen. Houd bij de keuze van het NSAID rekening met patiëntkenmerken en met de verschillen in bijwerkingenprofiel tussen de NSAID’s; zie NSAID's systemisch, Typerende bijwerkingen. Vermijd NSAID’s zo veel mogelijk bij kwetsbare patiënten met een verhoogd risico op gastro-intestinale, renale of cardiovasculaire bijwerkingen, bv. bij ouderen. Pas het NSAID zo kort mogelijk toe. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie met) kortdurend gebruik van tramadol. Houd rekening met de bijwerkingen; de plaats van tramadol is beperkt. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie van een niet- opioïde pijnstiller met) kortdurend gebruik van een sterkwerkend opioïd. Kies een opioïd op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs.
Bij acute hevige nociceptieve pijn (bv. in spoedeisende situaties): geef kortdurend een sterkwerkend opioïd, bv. morfine of fentanyl.
Bij chronische niet-kanker-gerelateerde pijn: probeer pijnstillers te vermijden. Bij chronische pijn zijn ze minder effectief, terwijl de kans op bijwerkingen toeneemt. Als toch een pijnstiller gewenst is, heeft paracetamol de voorkeur.
Bij chronische kanker-gerelateerde pijn: combineer een sterkwerkend opioïd (kies op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs) al dan niet met ‘zo nodig’-gebruik van paracetamol en/of een oraal NSAID. Voeg een bij de patiënt en de situatie passende toedieningsvorm van een opioïd voor doorbraakpijn toe.
Voor opioïden is bij neuropathische pijn geen plaats in de eerstelijnszorg, ze zijn bij deze indicatie voorbehouden aan gespecialiseerde pijncentra. Voor verdere informatie zie Neuropatische pijn.
Advies
Sufentanil wordt gebruikt bij operatieve ingrepen onder algehele anesthesie, postoperatieve epidurale pijnbestrijding en epidurale pijnbestrijding tijdens weeën en partus. Er is voor deze toepassing geen advies vastgesteld.
Indicaties
- Acute en chronische, matige tot ernstige pijn.
Gerelateerde informatie
Indicaties
- Injectie en oromucosale tablet: postoperatieve pijn bij niet-ambulante patiënten;
- Offlabel: Oromucosale tablet: matige tot ernstige chronische pijn bij kanker;
- 3-daagse pleister: matige tot ernstige chronische pijn bij kanker;
- 3-daagse en 4-daagse pleister: ernstige chronische pijn die niet reageert op behandeling met een niet-opioïd;
- 7-daagse pleister: matige chronische niet-maligne pijn als een opioïd vereist is, om adequate pijnstilling te bereiken.
Gerelateerde informatie
Indicaties
- Chronische hevige pijn, die niet anders dan met opioïden kan worden behandeld.
- Offlabel: ernstige dyspneu bij palliatieve patiënten met COPD wanneer luchtwegverwijders en corticosteroïden geen verlichting meer geven.
Gerelateerde informatie
Indicaties
- Volwassenen: intraveneuze pijnbestrijding bij operatieve ingrepen onder algehele anesthesie. Postoperatieve epidurale pijnbestrijding (incl. na sectio caesarea). Epidurale analgesie in combinatie met bupivacaïne tijdens weeën en de bevalling.
- Kinderen: intraveneuze pijnbestrijding tijdens inductie en/of onderhoud van een gebalanceerde algehele anesthesie, bij kinderen > 1 maand. Postoperatieve epidurale pijnbestrijding bij kinderen > 1 jaar na algehele anesthesie, thoraxchirurgie of orthopedische chirurgie.
Gerelateerde informatie
Doseringen
De druppelvloeistof bevat 2,5 mg tramadol per druppel (100 mg = 40 druppels, 50 mg = 20 druppels, 12,5 mg = 5 druppels).
De dosering aanpassen aan de ernst van de pijn en de individuele gevoeligheid van de patiënt. Let op: Pas tramadol zo kort mogelijk toe; bij gebruik > ca. 1 maand kan afhankelijkheid optreden. Bouw geleidelijk af; voor de Handreiking afbouw opioïden, zie rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.
Acute pijn en chronische pijn
Volwassenen en kinderen > 12 j.
Oraal: begindosering 50–100 mg iedere 4 tot 6 uur, maximaal 400 mg/dag. Volgens de NHG-Standaard Pijn (2023), stap 3, zwakwerkend opioïd: volwassenen met acute nociceptieve pijn: start met 50 mg 1–2×/dag. Verhoog zo nodig elke 3–5 dagen geleidelijk tot 100 mg 1–4×/dag, maximaal 400 mg/dag. Overweeg bij goed effect en blijvende indicatie voor tramadol omzetting naar een preparaat met gereguleerde afgifte, bv. tablet MGA 50–100 mg 2×/dag, of tablet ‘Once Daily’ 200 mg 1×/dag. Volgens het Kinderformularium van het NKFK zijn de doseergegevens bij kinderen van 12 tot 18 jaar: 50–100 mg zo nodig maximaal 4×/dag, maximaal 400 mg/dag. Retardcapsule/tablet: 50–100 mg 2×/dag òf 200 mg ('Once Daily') 1×/dag, bij onvoldoende pijnstilling geleidelijk verhogen tot 150–200 mg (Retard) 2×/dag òf 400 mg ('Once Daily') 1×/dag.
Rectaal: 100 mg 3–4×/dag. De maximale dosering bedraagt 400 mg per dag, behalve in speciale klinische omstandigheden. De NHG-Standaard geeft aan (bij misselijkheid of slikproblemen): start met zetpil 100 mg 1–2×/dag. Verhoog zo nodig geleidelijk tot maximaal 100 mg 4×/dag (max. 400 mg/dag).
Parenteraal: 50–100 mg iedere 4–6 uur als langzame i.v. injectie (50 mg per 1–2 min) of i.m. of als infuus. Volgens het Kinderformularium van het NKFK bij kinderen van 12 tot 18 jaar: i.v. maximaal 400 mg/dag; als alternatief 0,5–1 mg/kg als bolus, gevolgd door 0,1–0,25 mg/kg lichaamsgewicht/uur als continu infuus met een maximum van 400 mg/dag.
Ouderen
Oraal: volgens de NHG-Standaard bij acute nociceptieve pijn: start met 50 mg 1–2×/dag. Verhoog zo nodig elke 3–5 dagen geleidelijk tot 100 mg 1–3×/dag, maximaal 300 mg/dag. Bij kwetsbaarheid: start met 10 mg (4 druppels à 2,5 mg) 1–2×/dag , dus 10–20 mg/dag. Verhoog zo nodig (langzaam) tot 4 tot 10 druppels 1–4×/dag, maximaal 100 mg/dag. Bij ouderen > 75 jaar kan (onafhankelijk van een nier- of leverfunctiestoornis) de eliminatiehalfwaardetijd verlengd zijn. Vergroot op indicatie het doseringsinterval naar 12–24 uur.
Parenteraal > 75 jaar: bij langerdurende uitscheiding het toedieningsinterval naar behoefte vergroten.
Kinderen 1–12 j.
Oraal: volgens het Kinderformularium van het NKFK zijn de doseergegevens bij kinderen: 1–2 mg/kg lichaamsgewicht zo nodig maximaal 4×/dag, max. 8 mg/kg met een maximum van 100 mg/dosis en 400 mg/dag. Richtlijn voor de orale dosering in druppels: 1 jaar = 10 kg: 4–8 druppels; 3 jaar = 15 kg: 6–12 druppels; 6 jaar = 20 kg: 8–16 druppels; 9 jaar = 30 kg: 12–24 druppels; 11 jaar = 45 kg: 18–36 druppels.
Parenteraal: 1–12 jaar: i.v. 1–2 mg/kg/dosis zo nodig, maximaal 8 mg/kg/dag, maximaal 400 mg/dag. Volgens het Kinderformularium van het NKFK als alternatief: 0,5–1 mg/kg als bolus, gevolgd door 0,1–0,25 mg/kg lichaamsgewicht/uur als continu infuus met een maximum van 400 mg/dag.
Verminderde nierfunctie: (creatinineklaring < 30 ml/min): overweeg het toedieningsinterval te vergroten aan de hand van effect en bijwerkingen; gebruik van de retardvorm wordt hierbij niet aangeraden. Accumulatie van tramadol kan tot levensbedreigende situaties leiden.
Verminderde leverfunctie: overweeg het toedieningsinterval te vergroten aan de hand van de behoefte van de patiënt; gebruik van een retardvorm wordt hierbij niet aangeraden. De NHG-Standaard raadt aan:
- bij Child-Pughscore 5–6: start met max. 50 mg elke 12 uur, verhoog op geleide van effect en bijwerkingen;
- bij Child-Pughscore ≥ 7: start met max. 25 mg elke 12 uur, verhoog tot max. 100 mg elke 12 uur.
Bij CYP2D6-polymorfismen: pas zo nodig de dosering of het middel aan in overleg met de apotheker. Volgens de NHG-Standaard: Bij poor en intermediate metabolizers van CYP2D6 kan de omzetting naar de actieve metaboliet verlaagd zijn. Geef in dat geval een andere pijnstiller. Bij ultra-rapid metabolizers van CYP2D6 kan de plasmaconcentratie van de actieve metaboliet juist verhoogd zijn. Geef in dat geval 20–40% van de standaarddosering.
Toediening
- De bruistabletten voor gebruik oplossen in water.
- De Retardcapsule, Retardtablet of 'Once Daily' tablet heel innemen zonder kauwen met voldoende vloeistof.
- De druppelvloeistof innemen met vloeistof of op suiker.
- Bij slikstoornissen de bruistablet, druppelvloeistof of zetpil gebruiken (directe afgifte) of zo nodig de Retardcapsules openen en de pellets met voldoende water zonder kauwen of stukbijten doorslikken (gereguleerde afgifte).
Doseringen
Postoperatieve pijn
Volwassenen
Begindosering 0,3–0,6 mg parenteraal (i.m. of langzaam i.v.) of 4 microg/kg lichaamsgewicht.
Zo nodig iedere 6–8 uur herhalen óf de behandeling voortzetten met 0,4 mg oromucosaal iedere 6 uur, indien mogelijk verlagen tot 0,2 mg iedere 6 uur.
Ouderen
Oromucosaal: 0,2 mg 1–4×/dag. Voor i.m. of i.v.-toediening is meestal geen dosisaanpassing nodig bij een leeftijd > 65 jaar; wees wel voorzichtiger naarmate de leeftijd stijgt.
Verminderde leverfunctie: Verlaag de startdosering bij een lichte tot matige leverfunctiestoornis (bv. oromucosaal: 0,2 mg) en titreer zorgvuldig; buprenorfine (met uitzondering van pleisters) is gecontra-indiceerd bij een ernstige leverfunctiestoornis.
Verminderde nierfunctie: Bij een lichte tot matige nierfunctiestoornis is dosisaanpassing in het algemeen niet nodig; wees voorzichtig bij een ernstige nierinsufficiëntie (GFR < 15 ml/min).
Matige tot ernstige pijn bij kanker
Volwassenen
Transdermaal: 3-daagse pleister: bij nog niet met opioïden behandelde patiënten wordt optitratie met oromucosale tabletten aanbevolen. Voor dosisbepaling geldt dat 0,4–0,8 mg oromucosaal overeenkomt met een 3-daagse pleister 35 microg/uur, 0,8–1,2 mg oromucosaal met 52,5 microg/uur, 1,2–1,6 mg oromucosaal met 70 microg/uur en 1,6–3,2 mg oromucosaal met 2 pleisters van 70 microg/uur. Begindosering 35 microg/uur, vervolgens individueel titreren tot voldoende analgetisch effect; max. 2 pleisters tegelijk aanbrengen. Bij overschakeling van orale of parenterale opioïden kan bij behandeling met een opioïd in een dosering die overeenkomt met 120 mg morfine oraal/dag worden gestart met 52,5 microg/uur. Voorgaande pijnstilling (transdermale uitgezonderd) gedurende de eerste 12 uur van het gebruik van de pleister voortzetten. Tijdens titratie moet voldoende aanvullende snelwerkende pijnmedicatie beschikbaar zijn totdat het analgetisch effect van de pleister is bereikt. De pleister na uiterlijk 72 uur vervangen.
Offlabel: oromucosaal: 0,2–0,4 mg 3–4×/dag.
Matige niet-acute, niet-maligne pijn
Volwassenen (incl. ouderen)
Transdermaal: 7-daagse pleister: begindosering 5 microg/uur; de eerste 3 dagen de dosering niet verhogen omdat na 3 dagen het maximale effect wordt bereikt. Daarna titreren op basis van analgetische respons en behoefte aan aanvullende pijnmedicatie; tijdens titratie kan de dosering elke 3 dagen (72 uur) worden aangepast. De dosis kan worden verhoogd door de pleister te vervangen door een grotere pleister of een combinatie van twee pleisters, tot een maximum van 40 microg/uur (2 pleisters van 20 microg/uur). Tijdens start en titratie zo nodig aanvullende kortwerkende pijnmedicatie gebruiken totdat het analgetisch effect van de pleister is bereikt. De pleister na de titratiefase iedere zevende dag vervangen.
Ernstige niet-acute pijn
Volwassenen (incl. ouderen)
Transdermaal: 4-daagse pleister: individueel. Begindosering bij nog niet met opioïden behandelde patiënten: 35 microg/uur, vervolgens individueel titreren tot voldoende analgetisch effect; max. 2 pleisters tegelijk aanbrengen. Bij patiënten die al opioïden ontvingen voor omrekening eerst de analgetische behoefte per 24 uur berekenen. Voor omrekening geldt bv. dat 30–60 mg oraal morfine/24 uur overeenkomt met ongeveer 1 pleister buprenorfine 35 microg/uur; 90 mg morfine met 52,5 microg/uur; 120 mg morfine met 70 microg/uur; en 240 mg morfine met 2 pleisters van 70 microg/uur; uit klinische ervaring blijkt dat bij overschakeling van orale of parenterale opioïden in een dosering die overeenkomt met 120 mg morfine oraal/dag of hoger kan worden gestart met buprenorfine 52,5 microg/uur of hoger. Voorgaande pijnstilling gedurende de eerste 12 uur van het gebruik van de pleister voortzetten. Tijdens titratie moet voldoende aanvullende snelwerkende pijnmedicatie beschikbaar zijn totdat het analgetisch effect van de pleister is bereikt. De pleister na uiterlijk 96 uur vervangen, bv. 2× per week op een vast tijdstip.
3-daagse pleister: bij nog niet met opioïden behandelde patiënten wordt up-titratie met oromucosale tabletten aanbevolen. Voor dosisbepaling geldt dat 0,4–0,8 mg oromucosaal overeenkomt met een 3-daagse pleister 35 microg/uur, 0,8–1,2 mg oromucosaal met 52,5 microg/uur, 1,2–1,6 mg oromucosaal met 70 microg/uur en 1,6–3,2 mg oromucosaal met 2 pleisters van 70 microg/uur. Begindosering 35 microg/uur, vervolgens individueel titreren tot voldoende analgetisch effect; max. 2 pleisters tegelijk aanbrengen. Bij overschakeling van orale of parenterale opioïden kan bij behandeling met een opioïd in een dosering die overeenkomt met 120 mg morfine oraal/dag worden gestart met 52.5 microg/uur. Voorgaande pijnstilling gedurende de eerste 12 uur van het gebruik van de pleister voortzetten. Tijdens titratie moet voldoende aanvullende snelwerkende pijnmedicatie beschikbaar zijn totdat het analgetisch effect van de pleister is bereikt. De pleister na uiterlijk 72 uur vervangen.
Afbouwen: voor de Handreiking afbouw opioïden, zie afbouwschema's.
Toediening
- Tablet: onder de tong laten oplossen, dit kan 5–10 min duren.
- Pleister: aanbrengen op droge, niet-behaarde, niet-geïrriteerde en niet-bestraalde huid van het bovenlichaam, elke keer op een andere plek: bij de 3- en 4-daagse pleister de plek minstens een week overslaan; bij de 7-daagse pleister minstens 3–4 weken. Bij herhaalde toediening op dezelfde plek neemt de blootstelling aan buprenorfine aanzienlijk toe, bovendien is de kans op huidreacties groter. De pleisters niet blootstellen aan overmatige warmte (bv. elektrische deken, verwarmd waterbed, warmwaterkruik, sauna). De pleisters niet doorknippen of splitsen. De pleister direct na openen van de sachet aanbrengen en met de handpalm 30 seconden aandrukken. Als de randen van de pleister voortijdig loskomen, kunnen ze worden vastgezet met voor de huid geschikt tape. De pleister na gebruik dubbelvouwen met het plakgedeelte naar binnen. Bij switchen naar een ander opioïde, na verwijdering van een buprenorfinepleister het nieuwe opioïde pas na 24 uur toedienen.
- Injectievloeistof: toedienen als i.m injectie of trage i.v.-injectie.
Doseringen
Pijn
Volwassenen
Begindosering 10–30 mg 2×/dag, bij een lichaamsgewicht > 50 kg doorgaans 30 mg 2×/dag en bij een lichaamsgewicht < 50 kg, als ook bij ouderen, 20 mg 2×/dag; de dosering zo nodig verhogen met 30-50% op geleide van de pijn.
Bij ouderen, hypothyroïdie of verminderde nier- of leverfunctie: doseer voorzichtig en start met een lagere begindosering.
Kinderen
Begindosering (bij kanker): volgens de fabrikant 0,2–0,4 mg/kg lichaamsgewicht elke 12 uur, zo nodig verhogen op geleide van de pijn. Volgens het Kinderformularium van het NKFK: bij ernstige pijn voor kinderen van 6-18 jaar 0,4 - 1,6 mg/kg lichaamsgewicht/dag in 2 doses (0,2-0,8 mg/kg lichaamsgewicht 2 ×/dag), zo nodig geleidelijk ophogen op geleide van het effect.
Offlabel: Ernstige dyspneu in de palliatieve fase bij patiënten met COPD
Volwassenen
Zie de Richtlijn Palliatieve zorg bij COPD 2021 Opioïden bij COPD op richtlijnendatabase.nl.
Algemeen
De dosering is afhankelijk van de ernst van de pijn en van de reeds gebruikte analgetica. Er bestaat geen maximum wanneer wordt gedoseerd op geleide van de pijn.
De behandeling instellen door titratie met een morfinepreparaat met directe afgifte. Bij overschakelen op morfine met gereguleerde afgifte is in totaal dezelfde dagdosis nodig. Bij overschakeling van het ene naar een ander morfinepreparaat met gereguleerde afgifte is opnieuw optitreren noodzakelijk. Bij overschakelen van parenterale toediening op gebruik van orale morfine met gereguleerde afgifte de dagdosis in het algemeen 2–3× verhogen, houd echter rekening met gevoeliger patiënten.
Toediening: de tabletten zonder breken, vermalen of kauwen heel innemen met een interval van 12 uur. Beschadiging van het afgiftemechanisme kan leiden tot snelle morfine-afgifte en ernstige overdosering.
Voor overschakeling van en naar morfine, zie de omrekentabel opioïden in de groepstekst Opioïden, rubriek Toepasbaarheid.
Afbouwen: Voor de Handreiking afbouw opioïden, zie afbouwschema's op medicijngebruik.nl.
Doseringen
De dosering individueel bepalen aan de hand van de leeftijd en het gewicht van de patiënt, algemene conditie en gelijktijdig toegediende geneesmiddelen. De dosering is verder afhankelijk van het type en duur van de operatie en van de vereiste diepte van de anesthesie.
Conventionele anesthesie
Volwassenen
Inductie: 0,5–1,0 microg/kg lichaamsgewicht i.v. Onderhoud van de analgesie: na 30–60 min bijkomende doses van 0,1–0,2 microg/kg lichaamsgewicht.
Kinderen > 1 maand
Inductie: na premedicatie met bv. atropine: 0,2–0,5 microg/kg als langzame bolusinjectie in ten minste 30 seconden, in combinatie met een anesthesie-inductiemiddel. Bij grote ingrepen (zoals hartchirurgie) tot max. 1 microg/kg. Onderhoud van anesthesie onder toepassing van beademing: na premedicatie met bv. atropine: oplaaddosis 0,3–2 microg/kg lichaamsgewicht via langzame i.v.-bolusinjectie in ten minste 30 seconden, zo nodig aanvullende doses van 0,1–1 microg/kg tot max. 5 microg/kg bij hartchirurgie.
Analgetische anesthesie
Volwassenen
5 microg/kg lichaamsgewicht i.v.
Postoperatieve epidurale pijnbestrijding
Volwassenen
Bolusinjectie 30–50 microg in 10 ml fysiologisch zout; bij vermindering van de pijnstilling (evt. na 4–6 uur) kunnen bijkomende doses van 25 microg worden gegeven.
Kinderen > 1 jaar
0,25–0,75 microg/kg lichaamsgewicht als eenmalige intra-operatieve bolusinjectie.
Epiduraal als adjuvans bij analgesie tijdens weeën en bevalling
Volwassenen
10 microg sufentanil toevoegen aan epiduraal bupivacaïne (0,125–0,25%) ter verlenging van de duur en verhoging van de kwaliteit van de analgesie, zo nodig combinatie 2× herhalen, max. 30 microg sufentanil.
Continue epidurale infusie
Volwassenen
Bolusinjectie 25 microg gevolgd door infusie van 10–20 microg per uur óf bolusinjectie 50 microg na 1 uur gevolgd door infusie van 10–20 microg/uur. In combinatie met bupivacaïne kan lager gedoseerd worden.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): misselijkheid. Duizeligheid. Asthenie.
Vaak (1-10%): obstipatie, braken. Droge mond, hyperhidrose. Verwardheid, hoofdpijn, slaperigheid, vermoeidheid. Vasodilatatie (door verhoogde serotoninespiegels).
Soms (0,1-1%): druk op de maag en vol gevoel, braakneigingen, diarree. Orthostatische hypotensie of cardiovasculaire collaps (m.n. bij snelle i.v.-toediening of patiënten met stress), cardiovasculaire deregulering (palpitaties, tachycardie). Vermoeidheid. Huiduitslag, jeuk, urticaria, erytheem.
Zelden (0,01-0,1%): dyspneu, allergische reacties (bv. bronchospasme, angio-oedeem), anafylaxie. Bradycardie, hypertensie. Wazig zien, miose, mydriase. Stemmingsveranderingen, hallucinaties, verwardheid, angst, nachtmerries, slaapstoornissen, delirium, cognitieve en sensorische stoornissen, tremor, paresthesieën, motorische slapte, coördinatiestoornis, syncope, convulsies. Eetlustveranderingen. Mictiestoornissen (o.a. dysurie, urineretentie). Stijging van leverenzymwaarden.
Zeer zelden (< 0,01%): vertigo, ataxie. Myocardischemie, ECG-afwijkingen. Ademhalingsdepressie. Stevens-Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse. Smaakstoornissen, hik. Tinnitus (met name bij beëindiging van tramadolgebruik),
Verder zijn gemeld: spraakstoornissen, hypoglykemie. Tolerantie en psychische en fysieke afhankelijkheid kunnen optreden. Neonataal abstinentiesyndroom. Serotoninesyndroom.
Na staken van behandeling met tramadol: ontwenningsverschijnselen als agitatie, angst, nervositeit, slapeloosheid, hyperkinesie, trillen en gastro-intestinale symptomen. Zeer zelden (< 0,01%): paniekaanvallen, ernstige angst, hallucinaties, paresthesieën, tinnitus en ongebruikelijke symptomen van het CZS (verwardheid, wanen, depersonalisatie, derealisatie en paranoia).
Bijwerkingen
De frequentie en aard van de bijwerkingen kan verschillen per toedieningsvorm.
Zeer vaak (> 10%): met de injectievloeistof treden slaperigheid (bij ca. twee derde) en apathie (waardoor de postoperatieve herstelperiode kan zijn verlengd) het meest frequent op; met de pleisters misselijkheid, erytheem, huiduitslag, oedeem en jeuk (vooral op toedieningsplaats). Met de sublinguale tablet: sedatie, vertigo, misselijkheid.
Vaak (1-10%): dyspneu. Braken, obstipatie, diarree, buikpijn, dyspepsie, anorexie, droge mond. Duizeligheid, hoofdpijn, nervositeit, angst, tremor. Exantheem, hyperhidrose. Vermoeidheid, spierzwakte, asthenie, sufheid.
Soms (0,1-1%): hypo- of hypertensie, syncope, blozen. Hoest, hypoxie. Urineretentie, urine-incontinentie, mictiestoornissen. Libidoverlies. Flatulentie. Verwardheid, depressie, slaapstoornissen, rusteloosheid, eufore stemming, emotionele labiliteit, agressie, geheugenverlies, migraine. Spierpijn, spierspasmen, dysartrie, hypo-esthesie, paresthesie. Tinnitus, vertigo. Koorts, malaise, uitputting. Coma. Tremor. Wazig zien, diplopie, conjunctivitis. Vertraagde overgevoeligheidsreacties met ontstekingsverschijnselen (bv. contacteczeem). Gewichtsverlies. Verhoogde ALAT-waarden.
Zelden (0,01-0,1%): opvliegers, dehydratie, vasodilatatie, orthostatische hypotensie, circulatoire collaps, angina pectoris. Zuurbranden, anorexie, dysgeusie, dysfagie, ileus, diverticulitis. Psychotomimetische effecten (hallucinaties, angst, nachtmerries), concentratiestoornissen, spraakstoornissen, gevoelloosheid, evenwichtsstoornissen. Erectiestoornis. Droge huid, urticaria. Rinitis, hyperventilatie, verergering van astma. Visusstoornissen, droge ogen, ooglid- en gezichtsoedeem. Griepachtige verschijnselen.
Zeer zelden (< 0,01%): tachycardie, palpitaties. Hikken, kokhalzen. Ademhalingsdepressie kan optreden (vooral peri- en onmiddellijk postoperatief). Stemmingsveranderingen, fasciculaties, smaaksstoornissen, miose. Oorpijn. Puisten, blaasjes. Thoracale pijn.
Verder zijn gemeld: anafylactische shock, angio-oedeem. Convulsies. Galkoliek, hepatitis. Bronchospasme. Hyperalgesie. Ontwenningsverschijnselen. Neonataal abstinentiesyndroom. Depersonalisatie. Slaapapneu-syndroom. Contactdermatitis, verkleuring van de toedieningsplaats (alleen bij de pleister).
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): sedering, licht gevoel in het hoofd, onvaste gang. Obstipatie, misselijkheid.
Vaak (1-10%): bradycardie, palpitaties, opvliegers, spasmen. (Orthostatische) hypotensie, duizeligheid. Koliek, buikpijn, braken, droge mond, anorexie. Euforie, stemmingsveranderingen, hallucinaties, verwardheid, slapeloosheid, nachtmerries. Asthenie, vermoeidheid, malaise, hoofdpijn. Hyperhidrose, jeuk, huiduitslag.
Soms (0,1-1%): allergische reactie inclusief anafylactische reactie. Ademhalingsdepressie, bronchospasme, dyspneu, pulmonaal oedeem. Vertigo, syncope. Visusstoornissen (miose, dubbelzien, wazig zien). Blozen, koude rillingen, koorts. Convulsies, hypertonie, paresthesie. Stijging van leverenzymwaarden. Perifeer oedeem. Urineretentie. Urticaria. Dyspepsie, smaakstoornissen, ileus.
Verder zijn gemeld: abnormale gedachten, rusteloosheid, dysforie, gewenning en afhankelijkheid, neonataal abstinentiesyndroom. Hyperalgesie, allodynie. Hartaanval, tachycardie, hypertensie, shock, coma. Apneu, slaapapneu, laryngospasme, ademhalingsstilstand, astma-aanval. Spasmen van de galwegen of de Oddi-sfincter, pancreatitis. Amenorroe. Libidoverlies, erectiestoornis. SIADH.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): misselijkheid, braken. Koorts.
Vaak (1-10%): verhoogde hartfrequentie. Verhoogde of verlaagde bloeddruk. Ademhalingsdepressie. Verwarde toestand. Duizeligheid, hoofdpijn, sedatie. Obstipatie, dyspepsie. Jeuk. Onwillekeurige spierspasmen. Urineretentie.
Soms (0,1-1%): overgevoeligheid. Verlaagde hartfrequentie. Benauwdheid. Apathie, zenuwachtigheid. Slaperigheid, paresthesie, ataxie, dystonie, hyperreflexie. Visusstoornissen. Droge mond. Hyperhidrose, huiduitslag, droge huid. Koude rillingen, asthenie.
Verder zijn gemeld: anafylactische shock. Ademhalingsstilstand. Convulsies, coma. Miose. Erytheem. Abstinentiesyndroom.
Interacties
Bij gelijktijdig gebruik van sommige morfinomimetica (tramadol, fentanyl, methadon, oxycodon en pethidine) met MAO-remmers neemt de kans toe op een serotonerg syndroom: daarom is gebruik van een morfinomimeticum gecontra-indiceerd tijdens of binnen 2 weken na behandeling met een MAO-remmer.
Gelijktijdig gebruik van alcohol of andere centraal depressieve stoffen (zoals anesthetica, antipsychotica, anxiolytica, gabapentine, pregabaline, hypnotica en sedativa) kan de depressieve werking op het centrale zenuwstelsel versterken (meer kans op ademhalingsdepressie, versterkte sedering). Bij combinatie met gabapentinoïden kan bovendien hypotensie optreden.
Combinatie met sedativa zoals benzodiazepinen kan leiden tot sedatie, ademhalingsdepressie, coma en overlijden. Beperk de combinatie tot patiënten bij wie geen andere behandeling mogelijk is en gebruik een zo laag mogelijke dosis en zo kort mogelijk. Volg de patiënt nauwkeurig.
Gelijktijdig gebruik van tramadol met andere serotonerge middelen zoals SSRI's, SNRI's, tricyclische antidepressiva en mirtazapine kan leiden tot het serotoninesyndroom. Monitor de patiënt nauwlettend, met name in het begin van de combinatiebehandeling en bij dosisverhogingen. Overweeg bij symptomen van het serotoninesyndroom (veranderingen in de psychische toestand, autonome instabiliteit, neuromusculaire afwijkingen en/of gastro-intestinale verschijnselen) dosisverlaging of staken; stopzetting van serotonerge middelen leidt doorgaans tot snelle verbetering.
Remming van CYP3A4 of CYP2D6 kan van invloed zijn op de plasmaspiegel van tramadol. Carbamazepine kan door enzyminductie de plasmaspiegel van tramadol en O-desmethyltramadol verlagen en het analgetisch effect verminderen.
Er is meer kans op convulsies door gelijktijdig gebruik van SSRI's (fluoxetine, fluvoxamine), serotonine- en noradrenalineheropnameremmers (SNRI's), tricyclische antidepressiva, antipsychotica en andere middelen die de aanvalsdrempel voor insulten kunnen verlagen (bupropion, mirtazapine, tetrahydrocannabinol).
In combinatie met vitamine K-antagonisten is een toegenomen INR met bloeding gemeld.
Pre- of postoperatieve toediening van ondansetron kan de behoefte aan tramadol verhogen.
Ritonavir kan de serumconcentratie van tramadol verhogen.
Interacties
Gelijktijdig gebruik van alcoholische dranken, andere centraal depressieve stoffen (zoals anesthetica, antipsychotica, anxiolytica, hoestprikkeldempende middelen, hypnotica en sedativa) en cimetidine kan de depressieve werking op het centrale zenuwstelsel versterken (meer kans op ademhalingsdepressie, versterkte sedering, verwardheid, duizeligheid). Pas de dosis van beide middelen aan en vermijd alcoholgebruik.
Het gelijktijdige gebruik van buprenorfine en gabapentinoïden (gabapentine en pregabaline) kan resulteren in ademhalingsdepressie, hypotensie, diepe sedatie, coma of overlijden.
Combinatie van opioïden met benzodiazepinen kan leiden tot diepe sedatie, ademhalingsdepressie, coma en overlijden. De combinatie alleen voorschrijven als er geen andere behandelmogelijkheid is, en dan in de laagst nog effectieve dosering en zo kort mogelijk. Monitor de patiënt zorgvuldig op tekenen van ademhalingsdepressie en sedatie. Vermijd de combinatie als er kans is op misbruik.
Bij gelijktijdig gebruik van sommige morfinomimetica (fentanyl, methadon, oxycodon, pethidine en tramadol) met MAO-remmers neemt de kans op een serotonerg syndroom toe; daarom wordt gebruik van een morfinomimeticum afgeraden tijdens of binnen 2 weken na behandeling met een MAO-remmer.
Combinatie met andere serotonerge middelen, zoals MAO-remmers, SSRI's, SNRI's of tricyclische antidepressiva kan leiden tot het serotoninesyndroom. Symptomen kunnen zijn: veranderingen in de mentale toestand, autonome instabiliteit, neuromusculaire afwijkingen en/of gastro-intestinale symptomen. Volg de patiënt nauwlettend, met name aan het begin van de behandeling en bij dosisverhoging. Bij vermoed serotoninesyndroom de dosering verlagen of behandeling staken.
Gelijktijdige toediening van buprenorfine met anticholinergica of medicijnen met anticholinergische activiteit (bv. tricyclische antidepressiva, antihistaminica, antipsychotica, spierverslappers, anti-Parkinson-geneesmiddelen) kan resulteren in verhoogde anticholinergische bijwerkingen.
Buprenorfine wordt voor ca. 30% gemetaboliseerd door CYP3A4; krachtige remmers van CYP3A4 zoals ketoconazol en HIV-proteaseremmers als indinavir en ritonavir, en ook erytromycine en gestodeen kunnen de plasmaspiegel van buprenorfine significant verhogen; dosisverlaging kan nodig zijn; titreer voorzichtig. Ook bij inductoren van CYP3A4 (bv. fenobarbital, fenytoïne, carbamazepine, oxcarbazepine, efavirenz, nevirapine, rifampicine, rifabutine, sint-janskruid) is voorzichtigheid geboden; het effect van buprenorfine kan afnemen.
Vermindering van de hepatische doorbloeding, bijvoorbeeld door halothaan, kan de eliminatie van buprenorfine door de lever vertragen. Verlaag de startdosering van buprenorfine en titreer zorgvuldig.
Het effect van opiaatagonisten kan door buprenorfine als partiële agonist worden verminderd. Toedoening van buprenorfine aan iemand die fysiek afhankelijk is van volledige μ-opioïde-agonisten kan een onthoudingssyndroom veroorzaken. Verder mag in het algemeen een volgend opioïd pas 24 uur na verwijdering van een buprenorfinepleister worden toegediend.
De opiaatantagonist naltrexon kan het farmacologisch effect van buprenorfine blokkeren. Bij patiënten die lichamelijke afhankelijkheid hebben ontwikkeld voor buprenorfine, kunnen hevige ontwenningsverschijnselen optreden.
Interacties
Combinatie met morfine-agonisten of -antagonisten is gecontra-indiceerd.
Bij gelijktijdig gebruik van sommige morfinomimetica (fentanyl, methadon, oxycodon, pethidine en tramadol) met MAO-remmers neemt de kans op een serotonerg syndroom toe; daarom wordt gebruik van een morfinomimeticum afgeraden tijdens of binnen 2 weken na behandeling met een MAO-remmer.
Combinatie met sedativa zoals benzodiazepinen, kan leiden tot sedatie, ademhalingsdepressie, coma en overlijden. Beperk het voorschrijven van dergelijke sedativa tot situaties waarin geen andere behandelmogelijkheid bestaat, doseer zo laag mogelijk en pas zo kort mogelijk toe. Volg de patiënt op tekenen van ademhalingsdepressie of sedatie.
Gelijktijdig gebruik van alcohol, andere centraal depressieve stoffen (zoals anesthetica, antipsychotica, anxiolytica, natriumoxybaat, gabapentine, pregabaline, tricyclische antidepressiva, metoclopramide) kan de depressieve werking op het centrale zenuwstelsel versterken (meer kans op hypotensie, ademhalingsdepressie, versterkte sedering, coma).
Clomipramine en amitriptyline verhogen de biologische beschikbaarheid van morfine en versterken zo het effect ervan.
Ten minste 2 uur gescheiden innemen van antacida, omdat deze de vrijgifte van morfine kunnen versnellen.
Cimetidine remt het metabolisme van morfine en versterkt zo het effect ervan.
Ritonavir kan het metabolisme van morfine versnellen.
Rifampicine vermindert de plasmaconcentraties van oraal morfine alsook het analgetisch effect.
Combinatie met β-blokkers kan het effect hiervan doen toenemen, ook kan sterkere remming van het centrale zenuwstelsel optreden.
In combinatie met vitamine-K-antagonisten is toename van de INR met bloeding gemeld.
Bij combinatie met morfine kan de blootstelling aan orale P2Y12-remmers bv. clopidogrel verminderd en vertraagd zijn (mogelijk door de verminderde gastro-intestinale motiliteit). Tijdens de eerste dag van gelijktijdige behandeling is een verminderde werkzaamheid van de P2Y12-remmer waargenomen. Overweeg bij gebruik van morfine bij acuut coronair syndroom, als snelle P2Y12-remming van groot belang is, een parenterale P2Y12-remmer.
Anticholinerge middelen kunnen opioïde bijwerkingen zoals obstipatie, droge mond of urineretentie verergeren.
Interacties
Gelijktijdig gebruik van alcohol en andere centraal depressieve stoffen (zoals anesthetica, antipsychotica, anxiolytica, barbituraten, gabapentine en pregabaline, halogeengassen, hypnotica, andere opioïden en sedativa) kan de depressieve werking op het centrale zenuwstelsel versterken (meer kans op ademhalingsdepressie, versterkte sedering). Pas de dosering en toepassingsduur van beide middelen aan, zeker post-operatief, vanwege de kans op ademhalingsdepressie.
Combinatie met een benzodiazepine vermeerdert de kans op diepe sedatie, ademhalingsdepressie, coma en overlijden, met name bij patiënten die spontaan ademen. Als de combinatie noodzakelijk is, beide zo laag mogelijk doseren en zo kort mogelijk toepassen. Volg de patiënt nauwkeurig op tekenen van ademhalingsdepressie en diepe sedatie.
Gelijktijdig gebruik van benzodiazepinen kan leiden tot verlaging van de bloeddruk.
Lachgas in combinatie met hoge i.v.-doses kan cardiovasculaire depressie geven (hypotensie, bradycardie).
Combinatie met een serotonerg middel, zoals een SSRI of SNRI, vergroot de kans op optreden van het serotoninesyndroom.
Bij gelijktijdig gebruik van sommige morfinomimetica (fentanyl, methadon, oxycodon, pethidine en tramadol) met MAO-remmers neemt de kans op een serotonerg syndroom toe; daarom wordt gebruik van een morfinomimeticum (zoals ook sufentanil) afgeraden tijdens of binnen 2 weken na behandeling met een MAO-remmer. In het algemeen wordt aanbevolen om het gebruik van een MAO-remmer twee weken voor een operatieve of anesthetische ingreep te stoppen, omdat ernstige en onvoorspelbare potentiëring van morfinomimetica door MAO-remmers is gemeld.
Aangezien sufentanil vnl. wordt gemetaboliseerd via CYP3A4 kunnen op theoretische gronden CYP3A4-remmers (zoals ketoconazol, itraconazol, ritonavir en erytromycine) het metabolisme van sufentanil remmen met het risico van verlengde of vertraagde ademhalingsdepressie.
Zwangerschap
Tramadol passeert de placenta.
Teratogenese: Over het gebruik van opioïden tijdens het 1e en 2e trimester is weinig bekend. Een causaal verband tussen gebruik van opioïden in het 1e trimester en neuralebuisdefecten of hartafwijkingen is niet vastgesteld. Bij dieren is tramadol in hoge doses schadelijk gebleken.
Farmacologisch effect: Toepassing van hoge doseringen (zelfs kortdurend) aan het eind van de zwangerschap kan ademhalingsdepressie bij de pasgeborenen veroorzaken. Gebruik van opioïden in het 3e trimester kan onthoudingsverschijnselen bij de baby veroorzaken (hard huilen, trillen, slecht drinken, slecht slapen en agitatie); de kans hierop neemt toe bij langer durend gebruik. Een mogelijk verband tussen opioïd-gebruik en vroeggeboortes of ADHD is niet vastgesteld.
Advies:Als pijnbehandeling met opioïden tijdens de zwangerschap wenselijk is, het gebruik van tramadol beperken tot enkelvoudige doses.
Zwangerschap
Buprenorfine passeert de placenta.
Teratogenese: Er zijn relatief weinig gegevens over gebruik van buprenorfine tijdens de zwangerschap bij de mens; deze laten geen toegenomen kans op congenitale afwijkingen zien. Bij dieren is reproductietoxiciteit aangetoond: foetale groeiachterstand, toegenomen postimplantatieverlies en verminderde postnatale overleving zijn waargenomen.
Farmacologisch effect: Toediening vlak voor de partus aan de moeder kan ademhalingsdepressie bij de pasgeborene veroorzaken. Langdurig gebruik van buprenorfine kan leiden tot het neonataal geneesmiddelenonthoudingssyndroom.
Advies: Gebruik ontraden, tijdens de zwangerschap en bij vruchtbare vrouwen die geen adequate anticonceptie toepassen.
Zwangerschap
Morfine passeert de placenta.
Teratogenese: Over het gebruik van opioïden tijdens het 1e en 2e trimester is weinig bekend. Een causaal verband tussen gebruik van opioïden in het 1e trimester en neuralebuisdefecten of hartafwijkingen is niet vastgesteld. In dierproeven is teratogeniteit aangetoond (misvorming van het centrale zenuwstelsel, groeiachterstand, effecten op het skelet, atrofie van de testikels, veranderingen in neurotransmittersystemen en gedragspatronen, afhankelijkheid).
Farmacologisch effect: Gebruik van opioïden in het 3e trimester kan onthoudingsverschijnselen bij de baby veroorzaken (hard huilen, trillen, slecht drinken, slecht slapen en agitatie); de kans hierop neemt toe bij langer durend gebruik. Toediening van morfine aan de moeder vlak vóór of tijdens de partus kan de variatie van de foetale hartfrequentie verminderen en, met name bij prematuren, depressie van de ademhaling bij de pasgeborene veroorzaken. Door verminderde uterusmobiliteit kan de partusduur worden verlengd. Een mogelijk verband tussen opioïd-gebruik en vroeggeboortes of ADHD is niet vastgesteld. Morfine kan mogelijk het optreden van chromosomale schade in geslachtscellen bevorderen. Bij dieren zijn schade aan geslachtsorganen of geslachtscellen en door verstoring van de hormoonhuishouding aantasting van de vruchtbaarheid bij mannelijke en vrouwelijke dieren voorgekomen.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken en dan zo kort mogelijk en in de laagst mogelijke effectieve dosis; gebruik vlak voor en tijdens de bevalling ontraden. Controleer pasgeborenen van wie de moeder tijdens de zwangerschap morfine retard heeft gebruikt op ademhalingsdepressie of NAS.
Overig: een vruchtbare vrouw of man dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen tijdens de therapie; vrouwen tot 7 maanden en mannen tot 4 maanden na beëindiging van de behandeling.
Zwangerschap
Sufentanil passeert de placenta.
Teratogenese: Over het gebruik van opioïden tijdens het 1e en 2e trimester is weinig bekend. Een causaal verband tussen gebruik van opioïden in het 1e trimester en neuralebuisdefecten of hartafwijkingen is niet vastgesteld. Bij dieren schadelijk gebleken in extreem hoge doses.
Farmacologisch effect: Gebruik van opioïden in het 3e trimester kan onthoudingsverschijnselen bij de baby veroorzaken (hard huilen, trillen, slecht drinken, slecht slapen en agitatie); de kans hierop neemt toe bij langer durend gebruik. Een mogelijk verband tussen opioïd-gebruik en vroeggeboortes of ADHD is niet vastgesteld.
Advies: Intraveneus gebruik tijdens de bevalling of keizersnede vóórdat de navelstreng is afgebonden, is gecontra-indiceerd, in verband met mogelijke ademhalingsdepressie bij de pasgeborene. Wees voorzichtig met epidurale toediening tijdens de bevalling bij een slechte toestand van de foetus. Epiduraal gebruik van 30 microg tijdens de bevalling had geen negatieve invloed op moeder of baby. Alleen op strikte indicatie gebruiken, zo kort mogelijk en in de laagst mogelijke dosering. Een antidotum voor het kind moet beschikbaar zijn.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe hoeveelheden (ca. 0,1% van de maternale dosis; bij een maternale dosering tot 400 mg/dag, ontvangt het kind ca. 3% hiervan, op basis van lichaamsgewicht).
Farmacologisch effect: Als de moeder gedurende maximaal enkele dagen een opioïde gebruikt, is de kans klein dat dit effect heeft op het kind. De kans neemt toe bij hogere dosering en langer durend gebruik. Eventuele effecten zijn: ademhalingsdepressie, sufheid, meer slapen, slecht drinken, obstipatie, misselijkheid, braken, niet toenemen in gewicht.
Advies: (Chronisch) gebruik ontraden. Bij een enkelvoudige dosis kan de borstvoeding meestal worden gehandhaafd.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja.
Farmacologisch effect: Kan ademhalingsdepressie veroorzaken en vermindering van gewichtstoename bij de zuigeling.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja.
Farmacologisch effect: De afbraak verloopt vertraagd bij neonaten, waardoor bloedspiegels kunnen stijgen. Als de moeder gedurende maximaal enkele dagen een opioïde gebruikt, is de kans klein dat dit effect heeft op het kind. De kans neemt toe bij hogere dosering en langer durend gebruik. Eventuele effecten zijn: ademhalingsdepressie, sufheid, meer slapen, slecht drinken, obstipatie, misselijkheid, braken, niet toenemen in gewicht.
Advies: Gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, in zeer kleine hoeveelheden.
Farmacologisch effect: Als de moeder gedurende maximaal enkele dagen een opioïde gebruikt, is de kans klein dat dit effect heeft op het kind. De kans neemt toe bij hogere dosering en langer durend gebruik. Eventuele effecten zijn: ademhalingsdepressie, sufheid, meer slapen, slecht drinken, obstipatie, misselijkheid, braken, niet toenemen in gewicht.
Advies: Kies tussen dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding. Bij langdurig gebruik wordt borstvoeding ontraden wegens het risico van ademhalingsdepressie bij de zuigeling.
Contra-indicaties
- acute ademdepressie;
- ongecontroleerde epilepsie;
- acute intoxicatie met alcohol, hypnotica, analgetica, opioïden of andere psychotrope geneesmiddelen;
- behandeling van opioïde ontwenningsverschijnselen;
- volgens het NKFK: bij kinderen als postoperatieve pijnstilling in de thuissituatie na tonsillectomie (primaire bron: sectie kinderanesthesiologie van de NVA);
- bij doses > 200 mg de bruistablet niet gebruiken bij kinderen en zwangeren met fenylketonurie.
Voor meer contra-indicaties, zie rubriek Interacties.
Contra-indicaties
- acute ademhalingsdepressie, ernstige ademhalingsinsufficiëntie;
- hersentrauma, verhoogde intracraniële druk;
- delirium tremens;
- myasthenia gravis;
- opioïdverslaving;
- injectievloeistof en oromucosale tablet bij ernstige respiratoire en leverinsufficiëntie;
- 3-daagse pleister: overgevoeligheid voor soja of pinda's.
Contra-indicaties
- ademhalingsdepressie;
- astma en chronisch obstructieve longziekten, obstructieve luchtweginfecties, cyanose;
- hersentrauma, schedelletsel, verhoogde intracraniële druk;
- alcoholisme, delirium tremens;
- coma, convulsieve aandoeningen;
- acute buik, vertraagde maaglediging, ileusverschijnselen,
- acute leverziekte;
- galkolieken na galwegoperaties;
- daarnaast niet gebruiken in de 24 uur voor of na operatieve ingrepen.
Contra-indicaties
- acute ademhalingsdepressie, astma en chronisch obstructieve longziekten;
- hersentrauma, verhoogde intracraniële druk;
- hypovolemie, hypotensie;
- myasthenia gravis;
- acute porfyrie;
- wanneer epiduraal gegeven: ernstige hemorragie of shock, sepsis, infectie op de injectieplaats, bloedingsstoornissen (bv. trombocytopenie, coagulopathie) of anticoagulantiagebruik.
Voorzichtigheid is geboden bij een gestoorde ademhalingsfunctie en bij een slechte foetale conditie.
Zie ook de rubriek Zwangerschap.
Waarschuwingen en voorzorgen
Tramadol kan, vooral bij langdurig gebruik, gewenning, psychische en fysische afhankelijkheid veroorzaken. Daarom dient bij patiënten die neigen tot misbruik of afhankelijkheid, de behandeling met tramadol kort en intermitterend te zijn. Gebruik bij verslavingsgevoelige patiënten is niet aan te bevelen, tenzij een zeer strikte medicatiecontrole wordt uitgevoerd. Stel vooraf behandeldoelen, behandelduur en stopzettingsplan vast met de patiënt. Beoordeel regelmatig of de behandeling kan worden gestaakt, en of dosisaanpassing nodig is. Patiënten met een persoonlijke of een familiaire voorgeschiedenis (ouders of broers en zussen) van stoornissen in het gebruik van middelen (waaronder een stoornis in het gebruik van alcohol), huidige tabaksgebruikers of patiënten met een persoonlijke voorgeschiedenis van andere psychische stoornissen (bv. ernstige depressie, angst- en persoonlijkheidsstoornissen) lopen een verhoogd risico op een opioïdgebruiksstoornis (OUD). Controleer de patiënt op drugzoekend gedrag, bv. te vroeg vragen om een herhaalrecept. Voor meer informatie over verantwoord omgaan met opioïden, zie Opiaten.nl. Voor informatie voor de patiënt, zie gebruik van sterke pijnstillers en stoppen met sterke pijnstillers op thuisarts.nl.
Bij gebruik van tramadol in therapeutische doseringen zijn onthoudingsverschijnselen gemeld. Na (langdurig) gebruik de dosering langzaam afbouwen. Zie de Handreiking afbouw opioïden en dan de Afbouwschema's in de download aldaar.
Wees voorzichtig bij hersentrauma, verhoogde intracraniële druk, shock, voorgeschiedenis van convulsieve aandoeningen.
Wees ook voorzichtig bij ernstige obstructieve longaandoeningen (astma, COPD), ernstige respiratoire insufficiëntie of verminderde ademreserve (m.n. bij gelijktijdig gebruik van centraal depressieve middelen of indien de aanbevolen dosering wordt overschreden) en bij overmatige slijmvorming in de luchtwegen. Ademhalingsdepressie kan optreden.
Slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen kunnen optreden, zoals centrale slaapapneu en slaapgerelateerde hypoxemie. Overweeg verlaging van de opioïddosering.
Tramadol wordt gemetaboliseerd door CYP2D6. Bij ontbreken van dit enzym wordt onvoldoende analgetisch effect bereikt; bij ultra-rapid metabolizers kan opioïde toxiciteit optreden bij normale doses.
Opioïden kunnen de hypothalamus-hypofyse-bijnierschors of de hypothalamus hypofysaire gonadale as beïnvloeden. De prolactinespiegel kan toenemen en de cortisol- en testosteronspiegels kunnen afnemen.
Reversibele bijnierinsufficiëntie kan optreden. Mogelijke symptomen zijn ernstige buikpijn, misselijkheid en braken, lage bloeddruk, extreme vermoeidheid, verminderde eetlust en gewichtsverlies. Monitoring en glucocorticosteroïdsubstitutie kunnen nodig zijn.
Serotoninesyndroom is gemeld. Mogelijke symptomen zijn veranderingen in de psychische toestand, autonome instabiliteit, neuromusculaire afwijkingen en/of gastro-intestinale verschijnselen. Staken van de behandeling leidt meestal tot een snelle verbetering.
Vanwege het analgetische effect van opioïden kunnen ernstige intra-abdominale complicaties, zoals darmperforatie, gemaskeerd worden.
Bij het optreden van opioïde-geïnduceerde hyperalgesie die niet reageert op verdere dosisverhoging zo nodig de dosering verlagen. Pijn bij hyperalgesie kan kwalitatief en anatomisch verschillen van pijn die gerelateerd is aan de ziekteprogressie of doorbraakpijn die het gevolg is van opioïdtolerantie. Pijn geassocieerd met hyperalgesie is meestal meer diffuus dan de eerder bestaande pijn en minder gedefinieerd in kwaliteit.
Bij toepassing bij acute pijn ermee rekening houden dat het analgetisch effect circa een uur later inzet (i.v. wel sneller).
In therapeutische doseringen zijn convulsies gerapporteerd; bij doseringen hoger dan de aanbevolen maximale dosering (400 mg/dag) neemt de kans op convulsies toe. Epilepsiepatiënten zorgvuldig monitoren.
Bij kinderen < 1 jaar is de veiligheid niet vastgesteld. Bij postoperatieve toediening aan kinderen zijn levensbedreigende bijwerkingen gemeld. Toediening wordt niet aanbevolen bij kinderen met een verminderde ademhalingsfunctie, zoals kinderen met neuromusculaire aandoeningen, ernstige cardiale of respiratoire aandoeningen, infecties van de bovenste luchtwegen of de longen, multipel trauma of uitgebreide operatieve ingrepen.
Hulpstoffen
- aspartaam/fenylalanine in de bruistablet kan schadelijkzijn voor mensen met fenylketonurie (PKU).
- natrium: wees voorzichtig met de bruistablet bij een natriumarm dieet.
Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.
Waarschuwingen en voorzorgen
Tolerantie, fysieke en psychologische afhankelijkheid en opioïdengebruiksstoornis (OUD) kunnen zich ontwikkelen bij herhaalde toediening van opioïden. Het risico op het ontwikkelen van OUD is verhoogd bij patiënten met een persoonlijke of familiaire voorgeschiedenis (ouders of broers en zussen) van middelenmisbruiksstoornissen (incl. alcohol), bij huidige tabaksgebruikers of bij patiënten met een voorgeschiedenis van andere psychische stoornissen (bv. ernstige depressie, angst en persoonlijkheidsstoornissen). Controleer de patiënt op drugszoekend gedrag, bv. te vroeg vragen om een herhaalrecept.
Stel vooraf behandeldoelen, behandelduur en het stopzettingsplan vast met de patiënt. Beoordeel de noodzaak van voortgezette behandeling regelmatig opnieuw bij niet-maligne pijn (bv. pijn door chronische osteoartritis of tussenwervelschijfaandoeningen). Met name bij chronische niet-maligne pijn geeft voortzetting van de behandeling waarschijnljk geen verbetering van de pijnklachten meer.
Na langdurig gebruik kunnen ontwenningsverschijnselen optreden (agitatie, angst, nervositeit, slapeloosheid, hyperkinesie, tremor en maag-darmstoornissen). Deze doen zich voor vanaf 2 dagen tot 2 weken na het staken.
Wees zeer voorzichtig (overweeg bv. dosisverlaging en volg de patïent nauwkeurig) bij:
- verzwakte patiënten;
- patiënten met cardiovasculaire aandoeningen;
- hypotensie/shock; omdat de bloeddruk (verder) kan dalen;
- hoofdletsel en andere omstandigheden met een mogelijk verhoogde cerebrospinale druk, depressie van het centrale zenuwstelsel of coma;
- convulsieve aandoeningen (buprenorfine kan de drempel voor convulsies verlagen);
- patiënten met een verstoorde ademhalingsfunctie, zoals bij COPD, astma, cor pulmonale, verminderde ademhalingsreserve, hypoxie, hypercapnie, slaapapneu of bestaande ademhalingsdepressie;
- verminderde longfunctie en/of overmatige slijmvorming in de luchtwegen;
- cholelithiase;
- andere aandoeningen aan de galwegen; de intracholedochale druk kan toenemen;
- pancreatitis;
- lichte tot matig gestoorde leverfunctie (ernstige leverfunctiestoornis is een contra-indicatie voor de toepassing van oromucosale tablet of injectievloeistof);
- obstipatie;
- prostaathypertrofie, urethrastrictuur;
- hypothyroïdie;
- onbehandeld myxoedeem;
- bijnierschorsinsufficiëntie;
- verslaving, voorgeschiedenis van middelenmisbruik (incl. alcohol);
- toxische psychose;
- kyfoscoliose.
De pleisters en de oromucosale tablet zijn niet geschikt voor bestrijding van acute pijn of een snel variërende analgetische behoefte.
Buprenorfine kan ademhalingsdepressie veroorzaken, met name na intraveneuze toediening. Bij postoperatieve ademhalingsdepressie kan op geleide van de reactie naloxon i.v. worden toegediend.
Opioïden kunnen slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen veroorzaken, bijvoorbeeld centrale slaapapneu (CSA) en slaapgerelateerde hypoxemie. Overweeg bij CSA een verlaagde opioïddosering.
Buprenorfine kan de cerebrospinale druk verhogen.
Buprenorfine kan de drempel voor convulsies verlagen bij patiënten met een voorgeschiedenis van convulsies.
Vermijd de pleisters onmiddellijk na een operatieve ingreep of in andere situaties waarbij sprake is van smalle therapeutische breedte of een snel variërende behoefte aan analgetica.
Opioïden kunnen de hypothalamus-hypofyse-bijnieras of -gonadenas beïnvloeden, waardoor het serumprolactine kan stijgen en de cortisol- en testosteron-plasmaspiegels kunnen dalen.
Bij verminderde leverfunctie zorgvuldig controleren; buprenorfine wordt via de lever afgebroken. Bij een ernstig verminderde leverfunctie nam in onderzoek de blootstelling in het plasma toe met een factor 3.
Vanwege het analgetische effect van opioïden kunnen ernstige intra-abdominale complicaties, zoals darmperforatie, gemaskeerd worden.
Houd bij inadequate pijnstilling rekening met hyperalgesie, tolerantie of progressie van de onderliggende ziekte. Dosisverlaging of staken kan nodig zijn.
Controleer patiënten die met opioïden worden behandeld op verschijnselen die wijzen op misbruik, zoals vroegtijdig aanvragen van een receptherhaling. Overleg zo nodig met een verslavingsdeskundige.
Toediening van buprenorfine aan een patiënt die afhankelijk is van een volledige μ-opioïde-agonist, kan een onthoudingssyndroom veroorzaken.
De applicatieplaats van de pleisters niet blootstellen aan externe warmtebronnen. Bij koorts en verhoogde lichaamstemperatuur kan bij gebruik van de pleister de plasmaconcentratie toenemen. De pleisters niet herhaaldelijk op dezelfde plaats aanbrengen (zie ook rubriek Dosering).
Irritatief contacteczeem als gevolg van de pleister gaat vanzelf over na verwijdering van de pleister. Bij een vermoeden van allergisch contacteczeem is nader diagnostische onderzoek aangewezen.
De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen tot 18 jaar (voor de oromucosale tablet: 12 jaar) zijn niet vastgesteld.
Hulpstoffen: sommige pleisters bevatten sojaolie.
Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.
Waarschuwingen en voorzorgen
Voor chronische niet-maligne pijn zijn opioïden geen eerstelijnstherapie, en niet geschikt als monotherapie.
Het gebruik kan leiden tot gewenning en fysieke en/of psychische afhankelijkheid; de kans hierop neemt toe bij hogere dosering of langer durend gebruik.
Stel vooraf behandeldoelen, behandelduur en stopzettingsplan vast met de patiënt. Beoordeel regelmatig of de behandeling kan worden gestaakt, en of dosisaanpassing nodig is.
Opioïden hebben een risico van misbruik. De kans op opioïdengebruiksstoornis is groter bij patiënten met een persoonlijke of familiegeschiedenis van middelenmisbruik (incl. alcohol), bij rokers en bij een persoonlijke geschiedenis van ernstige psychische stoornissen (depressie, angst- en persoonlijkheidsstoornissen). Controleer de patiënt op drugszoekend gedrag, bv. (vroegtijdig) vragen om een herhaalrecept. Overweeg overleg met een verslavingsdeskundige. Voor meer informatie over verantwoord omgaan met opioïden, zie Opiaten.nl.
Bij staken geleidelijk afbouwen om ontwenningsverschijnselen te voorkomen (pijn, tremor, rustelozebenen-syndroom, diarree, abdominale koliek, misselijkheid, tachycardie, zweten, agitatie, angst, prikkelbaarheid, slapeloosheid en mydriase). Voor de Handreiking afbouw opioïden, zie Afbouwschema's.
Voor informatie voor de patiënt, zie gebruik van sterke pijnstillers en stoppen met sterke pijnstillers.
Hyperalgesie die niet reageert op verdere dosisverhoging kan optreden met name bij hoge doseringen. Verlaging van de dosering of overschakeling op een ander opioïd kan nodig zijn.
Doseer lager bij ernstig gestoorde lever- en nierfunctie, prostaathyperplasie, hypothyroïdie, en bij kinderen en ouderen; overmatig gebruik kan ademhalingsdepressie geven.
Wees terughoudend bij cardiovasculaire aandoeningen en toxische psychose. Wees voorzichtig bij verminderde ademreserve, zoals bij kyfoscoliose en bij overmatige slijmvorming in de luchtwegen.
Wees voorzichtig bij een verhoogde intracraniële druk, intracraniële laesies, bewustzijnsstoornissen, onbehandeld myxoedeem, shock, hypotensie met hypovolemie, ernstige cor pulmonale, chronische obstructieve luchtwegaandoeningen, galwegaandoeningen, koliek van gal- of urinewegen, pancreatitis, obstipatie, obstructieve en inflammatoire aandoeningen van de dikke darm.
Opioïden kunnen slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen veroorzaken, zoals centrale slaapapneu (CSA) en slaapgerelateerde hypoxemie. Overweeg bij patiënten met CSA om de totale dosering van opioïden te verlagen, omdat de kans op CSA dosisafhankelijk is.
Opioïden kunnen reversibele bijnierinsufficiëntie veroorzaken, waarvoor controle en substitutietherapie nodig zijn.
Morfine kan de convulsiedrempel verlagen.
Opioïden kunnen de hypothalamus-hypofyse-bijnierschors of hypothalamus hypofysaire gonade as beïnvloeden. De prolactinespiegel kan stijgen en de cortisol- en testosteronspiegels kunnen dalen.
Het gebruik dient 24 uur vóór een operatie die de pijnoorzaak wegneemt, zoals chordotomie, te worden gestaakt en zo nodig vervangen door een pijnstiller met directe afgifte. Indien nodig kan na de operatie de dosering aan de nieuwe behoefte worden aangepast; toepassing ter bestrijding van postoperatieve pijn is de eerste 24 uur niet aan te bevelen.
Vanwege het analgetische effect van morfine kunnen ernstige intra-abdominale complicaties, zoals darmperforatie, gemaskeerd worden.
Staak de behandeling bij tekenen van acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP), een aandoening die levensbedreigend of fataal kan zijn.
Morfine kan stoornissen en spasmen van de Oddi-sfincter veroorzaken, waardoor de intrabiliaire druk stijgt en het risico op galwegsymptomen en pancreatitis toeneemt.
Er is mogelijk een verband tussen het optreden van acuut borstsyndroom en morfinegebruik tijdens een vaso-occlusieve crisis, bij patiënten met sikkelcelziekte.
Er zijn weinig gegevens over de veiligheid en werkzaamheid van toepassing bij kinderen < 12 jaar.
Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.
Waarschuwingen en voorzorgen
Tolerantie en lichamelijke en/of psychische afhankelijkheid kunnen optreden na herhaald gebruik van opioïden. Van sufentanil kan op dezelfde manier misbruik gemaakt worden als van andere opioïden; het risico neemt toe bij mensen met een persoonlijke of familiegeschiedenis van middelenmisbruik (incl. alcohol en roken), of bij mensen met een geschiedenis van geestelijke gezondheidsproblemen (depressie, angststoornis, persoonlijkheidsstoornis).
In het algemeen de totale dosis voorzichtig intraveneus titreren na hartchirurgie en bij (niet gecontroleerde) hypothyroïdie, longziekte, verminderde respiratoire reserve, obesitas of alcoholisme. Bij oudere en verzwakte patiënten en bij mensen met een ernstige lever- of nierfunctiestoornis, lagere doses toepassen. Voorzichtig toepassen bij patiënten die gevoelig zijn voor cerebrale effecten van CO2-retentie, of die hoofdletsel hebben of een hersentumor, of een galwegaandoening. Sufentanil kan bradycardie en hypotensie veroorzaken en de gastro-intestinale motiliteit verminderen. Ter preventie van bradycardie kan een kleine hoeveelheid anticholinergicum i.v. worden toegediend direct voor de inductie.
Bij staken of overstap naar een minder sterk opioïd of toediening van een opioïd-antagonist kunnen onthoudingsverschijnselen optreden, incl. het neonataal abstinentiesyndroom. Verschijnselen zijn een verstoorde psychische balans, tremor, angst, braken, diarree en/of een verhoogde bloeddruk.
Pas niet langer dan drie dagen toe bij patiëntendie kunstmatig beademd worden op een IC-afdeling. Plotseling staken vanaf drie dagen kan klachten veroorzaken zoals tachycardie, hypertensie en agitatie.
Opioïden kunnen centrale slaapapneu (CSA) en slaapgerelateerde hypoxemie veroorzaken. Overweeg dosisverlaging bij patiënten met CSA; de kans op CSA is dosisafhankelijk en neemt toe bij hogere dosering van opioïden.
Het optreden van ademhalingsdepressie en spierrigiditeit maakt beschikbaarheid van kunstmatige beademing en spierrelaxantia noodzakelijk. De mate en ernst van ademhalingsdepressie is dosisgerelateerd. Een significante ademhalingsdepressie zal optreden bij doses ≥ 8 microg sufentanil. Door langzame intraveneuze injectie kan de incidentie van ademhalingsdepressie en spierrigiditeit worden verlaagd . Analgetische i.v.-anesthesie alleen toepassen indien langdurige postoperatieve observatie in 'intensive care'-setting mogelijk is. Epiduraal toegediend sufentanil kan zowel vroege als vertraagde ademhalingsdepressie veroorzaken; de patiënt ten minste twee uur na toediening bewaken. Bij postoperatieve ademhalingsdepressie kan op geleide van de reactie 0,1–0,2 mg naloxon i.v. worden toegediend; zo nodig na 2–3 min herhalen tot gewenst effect intreedt. Deze dosering kan na 45–90 min worden herhaald. Eventueel kan naloxon per infuus worden toegediend in een dosering van max. 5 mg/uur. Bij epidurale toediening verlengt gelijktijdige toediening van 50–75 microg adrenaline de analgesieduur en vermindert de incidentie van vroege ademhalingsdepressie.
De gastro-intestinale motiliteit kan afnemen. Wees voorzichtig bij een toegenomen kans op ileus.
Spasme van de sfincter van Oddi kan optreden. Wees voorzichtig bij patiënten met galwegaandoeningen, incl. acute pancreatitis.
Hyperalgesie kan optreden. Verlaag de dosering of bouw de behandeling af.
De veiligheid en effectiviteit bij kinderen < 1 jaar zijn niet vastgesteld. Bij pasgeborenen is er kans op over- of onderdosering na i.v.-toediening vanwege grote variatie in farmacokinetiek.
Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.
Overdosering
Symptomen
Ademhalingsdepressie, depressie van het centrale zenuwstelsel (van stupor tot coma), hypothermie, brady- of tachycardie, hyper- of hypotensie tot shock, maag-darmstoornissen, duizeligheid, verwardheid, miose, agitatie, apathie tot lethargie. Convulsies ontwikkelen zich voornamelijk bij kinderen. Longoedeem kan voorkomen. Serotoninesyndroom is gemeld.
Therapie
i.v.: 0,4 mg naloxon, zo nodig na 2–3 min herhalen; max. 1,2 mg; kinderen: 10 microg/kg lichaamsgewicht. Convulsies bestrijden met diazepam. Naloxon kan de ademhalingsdepressie bestrijden ter overbrugging tot beademing, maar ook de kans op convulsies vermeerderen. Behandeling serotoninesyndroom: zo nodig externe koeling bij hyperthermie, sedatie met benzodiazepinen (bij neuromusculaire stoornissen en agitatie).
Zie voor meer informatie over symptomen en behandeling toxicologie.org/tramadol en/of vergiftigingen.info (zoek op tramadol).
Overdosering
Symptomen
Ademhalingsdepressie, depressie van het centrale zenuwstelsel (van stupor tot coma), duidelijk zichtbare miose, misselijkheid en braken, hypothermie, bradycardie, hypotensie, shock en dood.
Therapie
Het specifieke antidotum, de opioïd-antagonist naloxon, is slechts gedeeltelijk werkzaam; start met de gebruikelijke dosering maar een hogere dosering (bv. 2 mg) kan nodig zijn. Herhaal om de 2–3 minuten tot een bevredigende respons optreedt. Een continu infuus kan nodig zijn. Het intreden van het effect van naloxon kan met 30 min of meer vertraagd zijn. Overweeg geactiveerde kool alleen als de patiënt goed bij bewustzijn is en als er een goede peristaltiek is.
Voor symptomen en behandeling zie ook: toxicologie.org/opioïden.
Overdosering
Symptomen
'Pin-point'-pupillen, ademhalingsdepressie, depressie van het centrale zenuwstelsel (van sufheid tot stupor tot coma), hypothermie, bradycardie, spierzwakte, hypotensie en shock, fatale afloop als gevolg van ademhalingsfalen. Kinderen zijn gevoeliger; intoxicaties kunnen al bij zeer lage doses optreden.
Therapie
i.v. 0,4 mg naloxon, zo nodig na 45–90 min herhalen; kinderen: 10 microg/kg lichaamsgewicht. Houd rekening met afgifte van morfine tot 12 uur na inname; maaglediging kan nuttig zijn tot 4 uur na inname van morfine met gereguleerde afgifte.
Voor meer informatie over een vergiftiging met morfine zie de monografie op toxicologie.org/opioïden of zie de stofmonografie morfine via de site van het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (zoek op morfine).
Overdosering
Symptomen
Ademhalingsdepressie, variërend van hypoventilatie tot ademhalingsstilstand. Ook kunnen bewustzijnsverlies, coma, cardiovasculaire shock en spierstijfheid optreden.
Therapie
Naast symptomatische behandeling: naloxon 0,4–2 mg i.v., eventueel i.m., zo nodig om de 2–3 minuten herhalen.
Voor meer informatie over symptomen en behandeling zie: toxicologie.org/opioïden of vergiftigingen.info.
Eigenschappen
Niet-selectieve μ-, δ- en κ-opiaatreceptoragonist met een matig analgetische werking, en daarnaast een antitussief effect. Tramadol remt de neuronale heropname van noradrenaline en versterkt de afgifte van serotonine.
Analgetische werking: binnen 1 uur. Werkingsduur: 4–8 uur, afhankelijk van de intensiteit van de pijn.
Kinetische gegevens
Resorptie | vrijwel volledig (ca. 90%). |
F | ca. 70%. |
T max | oraal 1–2 uur, caps./tabl. mga 5–6½ uur, rectaal 3 uur, i.m. 45 min. |
V d | 2,9 ± 0,57 l/kg. |
Overig | passeert bloed-hersenbarrière. |
Metabolisering | in de lever door CYP2D6 tot o.a. de actieve metaboliet O-desmethyltramadol en door CYP2D6 en CYP3A4 in N-desmethyltramadol. Bij poor metabolizers is er een verhoogde plasmaconcentratie van tramadol en sterk verlaagde concentratie van O-desmethyltramadol. |
Eliminatie | vrijwel volledig met de urine vnl. als metabolieten. |
T 1/2el | 6 uur, kan met een factor 1,2- 1,4 verlengd zijn bij ouderen > 75 jaar, bij ernstige lever- of nierfunctiestoornissen twee- à drievoudig verlengd, na caps./tabl. mga ca. 16 uur. |
Uitleg afkortingen
F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Buprenorfine is een semisynthetische partiële opiaatagonist die zich aan μ- en κ-receptoren in de hersenen bindt, met agonistische werking op de μ-receptor (volledig agonistisch ten aanzien van pijnstilling en partiëel met betrekking tot ademhalingsdepressie) en antagonistische op de κ-receptor. Werkt sterk analgetisch. Uit de pleisters komt buprenorfine gedurende de applicatieduur met een relatief constante snelheid vrij, die bepaald wordt door de polymeergebaseerde matrix en door diffusie van buprenorfine door de huidlagen. Werking: i.v. na 15–30 min, i.m./oromucosaal na 30–60 min. Werkingsduur: 6 uur. Bij transdermale toediening kan de werking pas na 24 uur worden beoordeeld. Dit preparaat valt onder de bepalingen van de Opiumwet in zijn volle omvang.
Kinetische gegevens
Overig | uit de tablet wordt alleen na oromucosale opname een therapeutische bloedspiegel van buprenorfine gevonden en niet na gastro-intestinale opname, vanwege een groot first-passmetabolisme. |
Resorptie | i.m. snel voor 40–90%; oromucosaal traag. De absorptie uit de pleisters neemt toe bij herhaald aanbrengen op dezelfde plaats en bij gebruik van externe warmtebronnen direct op de pleister. |
F | 50–70% (oromucosaal). |
T max | oromucosaal: 2,5 (1–3) uur; pleister: gem. 30–80 uur. |
V d | 6 l/kg (na i.v.-toediening). |
Eiwitbinding | 96%. |
Metabolisering | in de lever door glucuronidering en ca. 30% door CYP3A4 tot norbuprenorfine, een μ-agonist. Als de oromucosale tablet (per ongeluk of in geval van misbruik) wordt doorgeslikt, vindt snelle metabolisering plaats in de darm en de lever wat de beschikbaarheid van de werkzame stof vermindert. |
Eliminatie | twee derde onveranderd met de feces en een derde als conjugaat met de urine. |
T 1/2el | oromucosale tablet 3–4 uur; 7-daagse pleister ca. 12 (10–24) uur, 4-daagse pleister ca. 30 (22–36) uur, 3-daagse pleister ca. 25 (24–27) uur (na verwijderen van de pleister door continue absorptie vanuit de huid). De eliminatie verloopt bi- of tri-exponentieel en buprenorfine heeft een terminale halfwaardetijd in het plasma van 32–35 uur. |
Uitleg afkortingen
F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Opiumalkaloïd met sterk analgetische werking. Agonist van μ-receptoren (supraspinale analgesie, ademhalingsdepressie, euforie) en κ-receptoren (spinale analgesie, miose, sedatie). Een direct effect op zenuwknopen in de darmwand veroorzaakt obstipatie. Werkingsduur: ca. 12 uur. Deze preparaten vallen onder de bepalingen van de Opiumwet in zijn volle omvang.
Kinetische gegevens
F | 15–49% door groot (en variabel) 'first pass'-effect. |
Metabolisering | in de lever tot inactief morfine-3-glucuronide en in geringe mate (tot ca. 5%) in actief morfine-6-glucuronide. Er zijn aanwijzingen voor een enterohepatische kringloop. Morfine-6-glucuronide passeert de bloed-hersenbarrière. |
Eliminatie | met de urine als metaboliet 90% en via de gal 7–10%. |
Uitleg afkortingen
F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Sufentanil is een opiaat, agonist van de μ-receptor, met sterk analgetische werking (ca. 10× sterker dan fentanyl). Werking: i.v.: onmiddellijk; epiduraal: na 5–10 min (volwassenen), circa 3 min (kinderen 4–12 j.). Werkingsduur: dosisafhankelijk, bij volwassenen bij 0,5–1 microg/kg lichaamsgewicht i.v.: ca. 30–60 min, bij kinderen 4–12 jaar epiduraal 0,75 microg/kg: ca. 200 min. Dit preparaat valt onder de bepalingen van de Opiumwet in zijn volle omvang.
Kinetische gegevens
T max | na epidurale toediening 15–45 min in cerebrospinale vloeistof. |
Eiwitbinding | 92% voor volwassenen, bij kinderen iets lager. |
V d | circa 5 l/kg bij volwassenen, bij kinderen lager. |
Metabolisering | m.n. in de lever en dunne darm door CYP3A4 tot inactieve metabolieten. Met name de halfwaardetijd in de distributiefase bepaalt de afnamesnelheid van de plasmaconcentratie. |
Eliminatie | vnl. met de urine als metabolieten. |
T 1/2el | i.v.: 2,3–4,5 min, 35–73 min (distributiefase), 4,1–16 uur (subtherapeutische concentraties). Bij levercirrose ca. 30% langer. |
Uitleg afkortingen
F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
tramadol hoort bij de groep Opioïden.
- alfentanil (N01AH02) Vergelijk
- buprenorfine (N02AE01) Vergelijk
- fentanyl (bij doorbraakpijn) (N02AB03) Vergelijk
- fentanyl (parenteraal) (N01AH01) Vergelijk
- fentanyl (transdermaal) (N02AB03) Vergelijk
- hydromorfon (N02AA03) Vergelijk
- morfine (N02AA01) Vergelijk
- morfine (retard) (N02AA01) Vergelijk
- nalbufine (N02AF02) Vergelijk
- oxycodon (N02AA05) Vergelijk
- oxycodon/naloxon (N02AA55) Vergelijk
- pethidine (N02AB02) Vergelijk
- piritramide (N02AC03) Vergelijk
- remifentanil (N01AH06) Vergelijk
- sufentanil (N01AH03) Vergelijk
- tapentadol (N02AX06) Vergelijk
Groepsinformatie
buprenorfine hoort bij de groep Opioïden.
- alfentanil (N01AH02) Vergelijk
- fentanyl (bij doorbraakpijn) (N02AB03) Vergelijk
- fentanyl (parenteraal) (N01AH01) Vergelijk
- fentanyl (transdermaal) (N02AB03) Vergelijk
- hydromorfon (N02AA03) Vergelijk
- morfine (N02AA01) Vergelijk
- morfine (retard) (N02AA01) Vergelijk
- nalbufine (N02AF02) Vergelijk
- oxycodon (N02AA05) Vergelijk
- oxycodon/naloxon (N02AA55) Vergelijk
- pethidine (N02AB02) Vergelijk
- piritramide (N02AC03) Vergelijk
- remifentanil (N01AH06) Vergelijk
- sufentanil (N01AH03) Vergelijk
- tapentadol (N02AX06) Vergelijk
- tramadol (N02AX02) Vergelijk
Groepsinformatie
morfine (retard) hoort bij de groep Opioïden.
- alfentanil (N01AH02) Vergelijk
- buprenorfine (N02AE01) Vergelijk
- fentanyl (bij doorbraakpijn) (N02AB03) Vergelijk
- fentanyl (parenteraal) (N01AH01) Vergelijk
- fentanyl (transdermaal) (N02AB03) Vergelijk
- hydromorfon (N02AA03) Vergelijk
- morfine (N02AA01) Vergelijk
- nalbufine (N02AF02) Vergelijk
- oxycodon (N02AA05) Vergelijk
- oxycodon/naloxon (N02AA55) Vergelijk
- pethidine (N02AB02) Vergelijk
- piritramide (N02AC03) Vergelijk
- remifentanil (N01AH06) Vergelijk
- sufentanil (N01AH03) Vergelijk
- tapentadol (N02AX06) Vergelijk
- tramadol (N02AX02) Vergelijk
Groepsinformatie
sufentanil hoort bij de groep Opioïden.
- alfentanil (N01AH02) Vergelijk
- buprenorfine (N02AE01) Vergelijk
- fentanyl (bij doorbraakpijn) (N02AB03) Vergelijk
- fentanyl (parenteraal) (N01AH01) Vergelijk
- fentanyl (transdermaal) (N02AB03) Vergelijk
- hydromorfon (N02AA03) Vergelijk
- morfine (N02AA01) Vergelijk
- morfine (retard) (N02AA01) Vergelijk
- nalbufine (N02AF02) Vergelijk
- oxycodon (N02AA05) Vergelijk
- oxycodon/naloxon (N02AA55) Vergelijk
- pethidine (N02AB02) Vergelijk
- piritramide (N02AC03) Vergelijk
- remifentanil (N01AH06) Vergelijk
- tapentadol (N02AX06) Vergelijk
- tramadol (N02AX02) Vergelijk