Couperen van aanval van angina pectoris
Onderhoudsbehandeling van stabiele angina pectoris
Behandeling van acuut coronair syndroom in de acute fase
Advies
Voor het couperen van een aanval van angina pectoris kunnen isosorbidedinitraat of nitroglycerine oromucosaal worden toegediend. Geef daarnaast leefstijladviezen ter secundaire preventie van hart- en vaatziekten (HVZ).
Advies
Bij > 2 aanvallen van stabiele angina pectoris (AP) per week is een onderhoudsbehandeling met een selectieve, lipofiele β-blokker of dihydropyridine-calciumantagonist aangewezen. Kies afhankelijk van patiëntkenmerken en -voorkeur. Stap bij bijwerkingen of contra-indicaties over op het andere middel of geef een langwerkend nitraat. Hoog bij onvoldoende effect de dosering op, of voeg het alternatief toe. Overweeg onder voorwaarden een derde middel (β-blokker, dihydropyridine of langwerkend nitraat) toe te voegen.
Advies
Geef bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS), als pijnbestrijding in de acute fase, nitroglycerine oromucosaal of isosorbidedinitraat sublinguaal. Geef bij een contra-indicatie of aanhoudende matige tot ernstige pijn morfine i.v. of fentanyl i.v. of intranasaal. Start bij STEMI zo snel mogelijk dubbele trombocytenaggregatieremming (DAPT), bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten. Een STEMI wordt verder behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI). Geef peri-procedureel een parenteraal anticoagulans. Bij een NSTEMI (incl. IAP) wordt eerst aanvullend onderzoek en een risicoanalyse verricht. DAPT kan direct na het stellen van de diagnose worden gestart. Bij mogelijkheid tot een coronairangiogram binnen 24 uur kan ook worden volstaan met enkelvoudige trombocytenaggregatieremming.
Behandelplan
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
Bespreek cardiovasculair risicomanagement t.b.v. secundaire preventie.
Leefstijladviezen:
- niet roken, zie indicatietekst Stoppen met roken;
- voldoende bewegen (volgens Beweegrichtlijnen 2017 van de Gezondheidsraad 1);
- een gezond voedingspatroon (volgens Richtlijnen Goede voeding 2015 van Gezondheidsraad 2);
- alcoholgebruik beperken (drink niet of in ieder geval niet meer dan 1 glas per dag 2);
- optimaliseren gewicht;
- bij psychosociale problemen: psychosociale ondersteuning.
Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling, zie stap 2.
Toelichting
Voor het ontstaan van atherosclerose zijn de belangrijkste beïnvloedbare risicofactoren: roken, hypertensie, een verhoogde cholesterolwaarde, insulineresistentie, diabetes mellitus, lichamelijke inactiviteit, stress en obesitas. Ga met de patiënt na met welke leefstijlfactor(en) de meeste winst te behalen is en/of welke leefstijlfactor(en) de patiënt het meest haalbaar acht om aan te pakken. Langdurige begeleiding van gedragsverandering is effectiever dan kortdurende. Zie voor meer informatie o.a. de NHG-Standaard CVRM 3, NHG Zorgmodules Leefstijl 4 en de indicatietekst Stoppen met roken.
-
Geef acetylsalicylzuur of clopidogrel
Start of optimaliseer secundaire preventie. Geef bij stabiele AP altijd:
- acetylsalicylzuur of
- clopidogrel (bij overgevoeligheid voor salicylaten)
Ga bij gebruik van acetylsalicylzuur na of er een indicatie is voor een protonpompremmer, zie de indicatietekst Maagbescherming.
Behandel daarnaast indien aanwezig een hoge bloeddruk, hoge cholesterolwaarden of diabetes mellitus II, zie indicatieteksten essentiële of primaire hypertensie, hypercholesterolemie en diabetes mellitus type 2.
Start gelijktijdig een aanvalsbehandeling voor AP, zie de volgende stap.
Toelichting
Ter preventie van coronaire trombose is remming van de bloedplaatjesaggregatie met acetylsalicylzuur bij iedere patiënt met stabiele AP geïndiceerd. Overweeg clopidogrel voor te schrijven bij overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur.
-
Geef eenmalig kortwerkend nitraat
Geef eenmalig kortwerkend nitraat als de klachten niet snel verdwijnen (indien ontstaan na inspanning; na staken hiervan).
Kies één van de volgende middelen (gelijkwaardige keuze):
- isosorbidedinitraat tablet oromucosaal (mogelijk middel bij ouderen 5) of
- nitroglycerine spray oromucosaal
Geef bij aanhoudende klachten een tweede, eventueel derde dosis na resp. 5 en 10 min.
Geef bij bekende uitlokkende factoren preventief een isosorbidedinitraattablet, enkele minuten vóór het verwachte aanvalsmoment.
Adviseer de eerste dosis in te nemen in zittende houding.
Ga bij > 2 aanvallen per week naar stap 3 van Behandelplan Onderhoudsbehandeling AP.
Let op
Fosfodi-esterase-5-(PDE-5-)remmers mogen niet gelijktijdig met een nitraat worden gebruikt, vanwege de kans op een collaps. Het interval waarbinnen gelijktijdig gebruik van een PDE-5-remmer en een nitraat wordt ontraden is afhankelijk van welke PDE-5-remmer wordt gebruikt, zie hiervoor de NHG-Standaard Stabiele angina pectoris 6.
Toelichting
Nitraten verminderen de veneuze ‘preload’. Dit leidt tot een kleinere zuurstofbehoefte van het myocard en coronaire arteriële - en veneuze vasodilatatie. Nitraten geven hiermee verlichting van de pijnklachten. Een snelle werking kan worden bereikt via oromucosale toediening. De werking van isosorbidedinitraat en nitroglycerine zijn vergelijkbaar. Nitroglycerinespray is in principe eerste keus, omdat de werking hiervan iets sneller intreedt. Echter, als de patiënt weinig aanvallen heeft, bestaat er een lichte voorkeur voor de isosorbidedinitraattablet, vanwege de langere houdbaarheid. Andere voordelen van de tabletten zijn dat ze eenvoudig kunnen worden toegediend en makkelijk kunnen worden meegenomen. De werking van nitroglycerine houdt 60 minuten aan, die van isosorbidedinitraat 2 uur.
Bij gebruik van nitraten om AP-aanvallen te couperen speelt nitraattolerantie géén rol 6 .
Volgens Ephor is bij ouderen met een aanval van angina pectoris isosorbidedinitraat een mogelijk middel, op basis van ruime praktijkervaring met het middel, klein interactiepotentieel en goed gebruiksgemak. Bewijs voor effectiviteit bij ouderen ontbreekt. Ephor heeft de effectiviteit en veiligheid van nitroglycerine bij ouderen niet onderzocht, en de vergelijking met isosorbidedinitraat bij angina pectoris bij ouderen kan daarom niet worden gemaakt 5.
Behandelplan
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
Bespreek cardiovasculair risicomanagement t.b.v. secundaire preventie:
Leefstijladviezen:
- niet roken, zie indicatietekst Stoppen met roken;
- voldoende bewegen (volgens Beweegrichtlijnen 2017 van de Gezondheidsraad 2);
- een gezond voedingspatroon (volgens Richtlijnen Goede voeding 2015 van de Gezondheidsraad 3);
- alcoholgebruik beperken (drink niet of in ieder geval niet meer dan 1 glas per dag 3);
- optimaliseren gewicht;
- bij psychosociale problemen: psychosociale ondersteuning.
Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling, zie stap 2 en 3.
Toelichting
Voor het ontstaan van atherosclerose zijn de belangrijkste beïnvloedbare risicofactoren: roken, hypertensie, een verhoogd cholesterol, insulineresistentie, diabetes mellitus, lichamelijke inactiviteit, stress en obesitas. Ga met de patiënt na met welke leefstijlfactor(en) de meeste winst te behalen is en/of welke leefstijlfactor(en) de patiënt het meest haalbaar acht om aan te pakken. Langdurige begeleiding van gedragsverandering is effectiever dan kortdurende. Zie voor meer informatie o.a. de NHG-Standaard CVRM 4, NHG Zorgmodules Leefstijl 5 en de indicatietekst Stoppen met roken.
-
Start of optimaliseer secundaire preventie:
Geef bij stabiele AP altijd:
- acetylsalicylzuur (voorkeur, ook bij ouderen 6) of
- clopidogrel (bij overgevoeligheid voor salicylaten)
Ga bij gebruik van acetylsalicylzuur na of er een indicatie is voor een protonpompremmer, zie indicatietekst Maagbescherming.
Behandel daarnaast indien aanwezig een hoge bloeddruk, hoge cholesterolwaarden of diabetes mellitus II, zie indicatieteksten essentiële of primaire hypertensie, hypercholesterolemie en diabetes mellitus type 2.
Start onderhoudsbehandeling bij meer dan twee aanvallen per week en continueer de aanvalsbehandeling, zie stap 3.
Toelichting
Ter preventie van coronaire trombose is remming van de bloedplaatjesaggregatie met acetylsalicylzuur bij iedere patiënt met stabiele AP geïndiceerd. Overweeg clopidogrel voor te schrijven bij overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur.
Volgens Ephor is acetylsalicylzuur een mogelijk middel voor de preventieve behandeling bij stabiele AP bij ouderen, op basis van bewijs voor effectiviteit 6.
-
Start onderhoudsbehandeling
Geef bij voorkeur een selectieve, lipofiele β–blokker of een calciumantagonist (dihydropyridine). Stap over op de andere optie bij het niet verdragen van het middel. Overweeg monotherapie met langwerkend nitraat bij contra-indicatie of het niet-verdragen van calciumantagonist én β-blokker. Geef diltiazem bij de wens tot het verlagen van de hartfrequentie en het niet-verdragen van, of bij een contra-indicatie voor, een β–blokker.
-
β-Blokker of calciumantagonist (dihydropyridine)
Kies één van deze middelen (gelijkwaardige keuzes, óók bij ouderen):
Selectieve, lipofiele β–blokker
- bisoprolol of
- metoprolol mga
of
Calciumantagonist (dihydropyridine):
Doseer op geleide van klachten en verbetering van de inspanningstolerantie.
Streef naar een hartfrequentie in rust van 50 à 60 slagen per minuut.
Continueer de aanvalsbehandeling.
Evalueer het effect na 2–4 weken.
Ga bij onvoldoende effect naar stap 4.
Let op
Contra-indicaties voor β-blokkers zijn: sick-sinussyndroom, tweede- en derdegraads AV-blok, hypotensie of klinisch relevante bradycardie (hartfrequentie < 50 slagen/min).
β-Blokkers kunnen leiden tot afname van de inspanningstolerantie.
Plotseling staken van een β-blokker kan rebound-tachycardie, verergering van AP, een myocardinfarct of plotselinge hartdood veroorzaken. Daarom β-blokkers altijd geleidelijk afbouwen, bijvoorbeeld over een periode van 14 dagen (een week halve dosering, vervolgens een week kwart dosering).
Contra-indicaties voor dihydropyridine-calciumantagonisten zijn: hypotensie, obstructie van het uitstroomkanaal van het linkerventrikel (zoals bij ernstige aortaklepstenose).
Tussen de dihydropyridine-calciumantagonisten bestaat onderlinge kruisgevoeligheid.
Toelichting
Er is waarschijnlijk geen verschil in wekelijkse episodes van AP, inspanningsduur, totale en cardiovasculaire sterfte, niet-fataal myocardinfarct en aantal bijwerkingen tussen β-blokkers en dihydropyridine-calciumantagonisten; ze vormen een gelijkwaardige keuze. Bespreek met de patiënt van beide groepen middelen de voor- en nadelen en laat de keuze afhangen van comorbiditeit, contra-indicaties, bijwerkingen en de voorkeur van de patiënt.
Volgens Ephor zijn ook bij (kwetsbare) ouderen de voorkeursmiddelen van het NHG voor β-blokkers en calciumantagonisten eerste keus 7 8.
-
Langwerkend nitraat
Kies bij contra-indicaties of bijwerkingen, één van de volgende middelen:
- isosorbidemononitraat mga of
- isosorbidedinitraat mga
Doseer op geleide van klachten en verbetering van de inspanningstolerantie.
Streef naar een hartfrequentie in rust van 50 à 60 slagen per minuut.
Evalueer het effect na 2–4 weken.
Ga bij onvoldoende effect naar stap 4.
Let op
Om ontwikkeling van tolerantie te voorkomen, een nitraatarme periode van acht tot twaalf uur per etmaal nastreven.
Toelichting
Langwerkende nitraten verminderen de veneuze ‘preload’, wat leidt tot een kleinere zuurstofbehoefte van het myocard en tot coronaire arteriële - en veneuze vasodilatatie. Er is internationaal consensus dat, naast een β-blokker en calciumantagonist, ook een langwerkend nitraat effectief is in het verminderen van de klachten van AP. Een belangrijk nadeel van nitraten is dat – om ontwikkeling van tolerantie te voorkomen – een nitraatarme periode van acht tot twaalf uur per etmaal moet worden nagestreefd. Dit betekent dat met nitraten theoretisch geen 24-uursprofylaxe is te realiseren. De langwerkende nitraten hebben daarom in eerste instantie niet de voorkeur 1.
Overweeg monotherapie met een langwerkend nitraat bij niet verdragen van een β-blokker en dihydropyridine of bij contra-indicaties voor beide middelen.
Volgens Ephor zijn ook bij ouderen als onderhoudsbehandeling van angina pectoris isososorbidemononitraat mga of isosorbidedinitraat mga mogelijke middelen, conform de voorkeursmiddelen van het NHG. Beide middelen hebben een klein interactiepotentieel en er is ruime praktijkervaring mee bij ouderen. Het voordeel van isosorbidemononitraat ten opzichte van isosorbidedinitraat is de afwezigheid van een first-pass-effect, waardoor de biologische beschikbaarheid hoog is. Het bijwerkingenprofiel van deze middelen voor ouderen is ongunstig, o.a. orthostatische hypotensie, duizeligheid en daardoor een verhoogde neiging tot vallen 9.
-
Calciumantagonist (niet-dihydropyridine)
Geef bij wens tot verlagen van de hartfrequentie maar niet verdragen van of bij contra-indicatie voor β-blokker:
Doseer op geleide van klachten en verbetering van de inspanningstolerantie.
Streef naar een hartfrequentie in rust van 50 à 60 slagen per minuut.
Evalueer het effect na 2–4 weken.
Ga bij onvoldoende effect naar stap 4.
Let op
Combineer geen β-blokker met diltiazem vanwege het risico op bradycardie, AV-blok en hartfalen.
-
Bespreek therapietrouw en verhoog dosering
Ga de therapietrouw na en verhoog de dosering alvorens een ander geneesmiddel toe te voegen (stap 5).
Doseer op geleide van klachten en verbetering van de inspanningstolerantie.
Streef naar een hartfrequentie in rust van 50 à 60 slagen per minuut.
Evalueer het effect na 2–4 weken.
Ga bij onvoldoende effect naar stap 5.
-
Voeg middel toe
Combineer een β–blokker en een dihydropyridine-calciumantagonist als de klachten met één middel (β–blokker of calciumantagonist) niet voldoende onder controle zijn. Voeg een langwerkend nitraat toe bij contra-indicaties of het niet-verdragen van één van deze twee geneesmiddelgroepen.
-
β-Blokker of calciumantagonist (dihydropyridine) (voorkeur)
Combineer bij onvoldoende effect van één middel in optimale dosering (β-blokker of dihydropyridine) beide middelen:
- bisoprolol of
- metoprolol mga
en
Doseer op geleide van klachten en verbetering van de inspanningstolerantie.
Streef naar een hartfrequentie in rust van 50 à 60 slagen per minuut.
Evalueer het effect na 2–4 weken.
Ga bij onvoldoende effect naar de volgende stap.
Let op
β-Blokkers kunnen leiden tot afname van de inspanningstolerantie.
Plotseling staken van een β-blokker kan rebound-tachycardie, verergering van AP, een myocardinfarct of plotselinge hartdood veroorzaken. Daarom β-blokkers altijd geleidelijk afbouwen, bijvoorbeeld over een periode van 14 dagen (een week halve dosering, vervolgens een week kwart dosering).
Bij de dihydropyridine-calciumantagonisten bestaat onderlinge kruisgevoeligheid.
Toelichting
Ondanks een gebrek aan overtuigend bewijs voor een toegenomen effectiviteit van twee middelen ten opzichte van één middel, kan worden overwogen een tweede middel (β-blokker of dihydropyridine-calciumantagonist) toe te voegen als de klachten met één middel in optimale dosering onvoldoende onder controle zijn.
Volgens Ephor zijn ook bij (kwetsbare) ouderen de voorkeursmiddelen van het NHG voor β-blokkers en calciumantagonisten eerste keus 7 8.
-
Langwerkend nitraat
Overweeg het toevoegen van een langwerkend nitraat bij een contra-indicatie van of bij bijwerkingen door de andere optie, óf bij gebruik van diltiazem in stap 3:
- isosorbidemononitraat mga of
- isosorbidedinitraat mga
Doseer op geleide van klachten en verbetering van de inspanningstolerantie.
Streef naar een hartfrequentie in rust van 50 à 60 slagen per minuut.
Evalueer het effect na 2–4 weken.
Let op
Om ontwikkeling van tolerantie te voorkomen, een nitraatarme periode van acht tot twaalf uur per etmaal nastreven.
Bij ouderen lager doseren in verband met het risico op hypotensie.
Toelichting
Langwerkende nitraten verminderen de veneuze ‘preload’, wat leidt tot een kleinere zuurstofbehoefte van het myocard en coronaire arteriële - en veneuze vasodilatatie.
Er is internationaal consensus dat, naast een β-blokker en calciumantagonist, ook een langwerkend nitraat effectief is in het verminderen van de klachten van AP. Een belangrijk nadeel van nitraten is dat – om ontwikkeling van tolerantie te voorkomen – een nitraatarme periode van acht tot twaalf uur per etmaal moet worden nagestreefd. Dit betekent dat met nitraten theoretisch geen 24-uursprofylaxe is te realiseren 1. De langwerkende nitraten hebben daarom in eerste instantie niet de voorkeur.
Als de klachten met één middel (β-blokker of calciumantagonist) niet voldoende onder controle zijn en er zijn contra-indicaties voor het andere middel (calciumantagonist of β-blokker) of de patiënt verdraagt het andere middel niet, dan kan een langwerkend nitraat worden toegevoegd.
Volgens Ephor zijn ook bij ouderen als onderhoudsbehandeling van angina pectoris isososorbidemononitraat mga of isosorbidedinitraat mga mogelijke middelen, conform de voorkeursmiddelen van het NHG. Beide middelen hebben een klein interactiepotentieel en er is ruime praktijkervaring mee bij ouderen. Het voordeel van isosorbidemononitraat ten opzichte van isosorbidedinitraat is de afwezigheid van een first-pass-effect, waardoor de biologische beschikbaarheid hoog is. Het bijwerkingenprofiel van deze middelen voor ouderen is ongunstig, o.a. orthostatische hypotensie, duizeligheid en daardoor een verhoogde neiging tot vallen 9.
-
Overweeg onder voorwaarden een combinatie van drie middelen
Combineer een β-blokker, dihydropyridine-calciumantagonist en langwerkend nitraat.
- bisoprolol of
- metoprolol mga
én
én
- isosorbidemononitraat mga (mogelijk middel bij ouderen 9) of
- isosorbidedinitraat mga (mogelijk middel bij ouderen 9)
Doseer op geleide van klachten en verbetering van de inspanningstolerantie.
Streef naar een hartfrequentie in rust van 50 à 60 slagen per minuut.
Evalueer het effect na 2–4 weken.
Continueer de behandeling met drie middelen alléén als de klachten zijn verminderd.
Toelichting
Ondanks gebrek aan bewijs voor de effectiviteit van een combinatiebehandeling met drie middelen, kan het nuttig zijn dit bij sommige patiënten te proberen. Overweeg deze behandeling (β-blokker, dihydropyridine en langwerkend nitraat) indien:
- de patiënt is ingesteld op de optimale dosering van twee middelen, maar de klachten nog steeds niet onder controle zijn, én
- er sprake is van therapietrouw, én
- de diagnose SAP voldoende zeker is gesteld, én
- samen met de patiënt besloten is dat medicamenteuze behandeling de voorkeur heeft boven verwijzing naar de cardioloog voor nader onderzoek om na te gaan of er een indicatie is voor PCI of CABG.
Volgens Ephor zijn ook bij (kwetsbare) ouderen de voorkeursmiddelen van het NHG voor β-blokkers en calciumantagonisten eerste keus 7 8.
Volgens Ephor zijn ook bij ouderen als onderhoudsbehandeling van angina pectoris isososorbidemononitraat mga of isosorbidedinitraat mga mogelijke middelen, conform de voorkeursmiddelen van het NHG. Beide middelen hebben een klein interactiepotentieel en er is ruime praktijkervaring mee bij ouderen. Het voordeel van isosorbidemononitraat ten opzichte van isosorbidedinitraat is de afwezigheid van een first-pass-effect, waardoor de biologische beschikbaarheid hoog is. Het bijwerkingenprofiel van deze middelen voor ouderen is ongunstig, o.a. orthostatische hypotensie, duizeligheid en daardoor een verhoogde neiging tot vallen 9.
Ivabradine en nicorandil hebben geen plaats in de huisartsenpraktijk als onderhoudsbehandeling van AP.
Toelichting
Het NHG ontraadt gebruik van ivabradine en nicorandil als onderhoudsbehandeling van AP in de eerstelijnszorg. Er is weinig ervaring met de middelen in de huisartsenpraktijk. Bovendien is de meerwaarde ten opzichte van de aanbevolen middelen klein en bestaat er onzekerheid over de veiligheid en bijwerkingen op lange termijn (ivrabradine: bradycardie, atriumfibrilleren, visussstoornissen; nicorandil: ulcera) 1. Wel kunnen de middelen een optie zijn in de tweedelijnszorg als er contra-indicaties zijn voor een β-blokker, calciumantagonist en langwerkend nitraat, als deze middelen niet worden verdragen en/of als de klachten met deze middelen onvoldoende onder controle kunnen worden gebracht.
Behandelplan
-
Verwijzing vanuit eerstelijnszorg en geef medicatie
Ambulance of cardioloog
Bel, indien een ACS waarschijnlijk is en de thoracale klachten nog aanwezig zijn of indien er thoracale klachten zijn geweest in de afgelopen 12 uur, direct een ambulance met A1-indicatie.
Bel, indien een ACS waarschijnlijk is en de thoracale klachten > 12 uur geleden waren, een ambulance met een A2-indicatie.
Overleg met de cardioloog bij een vermoeden van een ACS bij iemand bij wie de pijn langer geleden (bv. > 72 uur) bestond en verdwenen is, maar er wel tekenen zijn van complicaties, zoals hartfalen.
Nitroglycerine sublinguaal of isosorbidedinitraat (ISDN)
Geef bij thoracale klachten en een systolische bloeddruk > 90 mmHg eenmalig, of met herhaling iedere 5 minuten tot maximaal drie doses (indien mogelijk in liggende houding):
- nitroglycerine oromucosaal offlabel of
- isosorbidedinitraat tablet oromucosaal offlabel
Morfine of fentanyl
Geef bij contra-indicatie voor nitraten of bij onvoldoende effect:
- morfine i.v. of
- fentanyl i.v. of fentanyl nasaal
Zuurstof
Geef bij aanwijzingen voor respiratoir falen en/of vastgestelde hypoxie (ademfrequentie > 20-24/min en/of zuurstofsaturatie < 94%, of 88-92% bij COPD):
zuurstof via een ‘non-rebreathing’ masker (indien beschikbaar). Streefwaarde van de zuurstofsaturatie is 94-98% bij > 15 min zuurstoftoediening.
Acetylsalicylzuur
Geef een oplaaddosis (ook als al een trombocytenaggregatieremmer, vitamine K-antagonist of DOAC wordt gebruikt).
- acetylsalicylzuur oraal (voorkeur) of i.v. of
- carbasalaatcalcium
Atropine bij bradycardie
Geef bij bradycardie (< 50 bpm) met ernstige hemodynamische gevolgen:
- atropine i.v.
Toelichting
Nitraten verminderen de veneuze 'preload', wat leidt tot minder zuurstofbehoefte van het myocard en coronaire arteriële en veneuze vasodilatatie. Dit geeft verlichting van de pijnklachten. Adequate pijnbestrijding is belangrijk omdat pijn vasoconstrictie veroorzaakt en daarmee een toename van de belasting van het hart. Via oromucosale toediening van nitroglycerine of isosorbidedinitraat wordt een snelle werking bereikt 1 2.
Morfine (i.v.) en fentanyl (i.v. of nasaal) worden volgens het NHG als pijnbestrijding bij een MI als gelijkwaardige alternatieven beschouwd 2. In de praktijk wordt ook paracetamol i.v. toegepast; dit heeft hier doorgaans de voorkeur vanwege meer effectiviteit en minder bijwerkingen in vergelijking met opiaten.
Zuurstoftoediening (10–15 l/min via een ‘non-rebreathing’-masker) is uitsluitend geïndiceerd bij aangetoond respiratoir falen en/of hypoxie. Het gunstige effect op mortaliteit, infarctgrootte of pijn is onzeker, zie voor meer informatie de NHG-Behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties 1.
Het is van belang om zo snel mogelijk te starten met een oplaaddosis acetylsalicylzuur, ook als al een trombocytenaggregatieremmer, vitamine K-antagonist of DOAC wordt gebruikt. Acetylsalicylzuur heeft een gunstig effect op de overleving, de kans op re-infarcering en het ontwikkelen van een CVA 2.
Bij een hartfrequentie van < 50 slagen per minuut met hemodynamische gevolgen, zoals (neiging tot een) cardiogene shock, is het parasympathicolyticum atropine effectief gebleken. Atropine kan na i.v.-toediening ventrikeltachycardie en ventrikelfibrilleren geven. Om deze reden is i.v.-atropine gereserveerd voor patiënten met een bradycardie met hemodynamische gevolgen 2.
-
Draag over aan ambulance
Er wordt met spoed een ECG gemaakt en verwezen naar de tweedelijnszorg voor percutane coronaire interventie (PCI, ‘dotteren’) of nadere diagnostiek.
Let op
De mate van ST-elevatie is niet bepalend voor het beleid, aangezien ST-elevaties in de tijd toe- en afnemen.
Toelichting
Bij aankomst van de ambulance neemt de ambulanceverpleegkundige de behandeling over. De verpleegkundige beoordeelt zo spoedig mogelijk het ECG en maakt voor verwijzing de keuze tussen een interventiecentrum voor (spoed) PCI of een algemeen ziekenhuis zonder zo’n voorziening. Bij klachten in combinatie met ST-elevatie op het ECG naar een interventiecentrum voor PCI, bij overige patiënten met spoed naar een regulier ziekenhuis voor verdere diagnostiek.
Achtergrond
Symptomen
Typische angina pectoris wordt gekenmerkt door:
- pijn of drukkend gevoel op de borst, retrosternaal al dan niet met uitstraling naar de kaak, schouders of arm(en);
- provocatie van de klachten door inspanning, emoties, warmte, overgang naar kou of zware maaltijden;
- klachten die verdwijnen binnen 15 minuten in rust en/of na gebruik van sublinguaal toegediende nitraten en die een patroon vormen dat voorspelbaar is bij dezelfde provocaties.
Er wordt van een ‘atypische AP’ gesproken indien 2 van de 3 symptomen aanwezig zijn. Alléén pijn op de borst wordt ‘aspecifieke thoracale pijn’ genoemd. AP kan ook samengaan met symptomen zoals hyperventilatie en dyspneu. Ouderen zijn soms minder in staat om dyspneu en AP van elkaar te onderscheiden. Mensen met diabetes kunnen, mogelijk ten gevolge van neuropathie, minder klachten hebben van AP 6.
AP wordt ingedeeld naar het niveau van inspanning dat de klachten provoceert. De New York Heart Association (NYHA) classificatie luidt:
- Klasse 1: geen klachten, of slechts bij excessief zware inspanning klachten;
- Klasse 2: geen klachten in het dagelijks leven maar wel bij flinke inspanning;
- Klasse 3: klachten bij activiteiten in het dagelijks leven;
- Klasse 4: klachten bij geringe inspanning en in rust.
Behandeldoel
Vermindering van de klachten van stabiele angina pectoris.
Uitgangspunten
Behandeling van een acute aanval van AP bestaat uit het toedienen van kortwerkende nitraten. Bij bekende uitlokkende factoren kan een kortwerkend nitraat preventief gebruikt worden. Daarnaast is vermindering van de risicofactoren voor coronaire atherosclerose belangrijk, met behulp van niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling. Zie hiervoor Onderhoudsbehandeling van stabiele AP en de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement 3.
Achtergrond
Symptomen
Er is sprake van typische AP bij aanwezigheid van de volgende 3 kenmerken:
- retrosternale klachten: pijnlijk, beklemmend, drukkend of samensnoerend gevoel op de borst, al dan niet met uitstraling naar de kaak, schouders of arm(en);
- provocatie van de klachten door inspanning, emoties, warmte, overgang naar kou of zware maaltijden;
- klachten die verdwijnen binnen 15 minuten in rust en/of na gebruik van sublinguaal toegediende nitraten en die een patroon vormen dat voorspelbaar is bij dezelfde provocaties.
Er wordt van een ‘atypische AP’ gesproken indien twee van de drie symptomen aanwezig zijn. Alléén pijn op de borst wordt ‘aspecifieke thoracale pijn’ genoemd. AP kan ook samengaan met symptomen zoals hyperventilatie en dyspneu. Ouderen zijn soms minder in staat om dyspneu en AP van elkaar te onderscheiden. Mensen met diabetes kunnen, mogelijk ten gevolge van neuropathie, minder klachten hebben van AP 1.
AP wordt ingedeeld naar het niveau van inspanning dat de klachten provoceert. De New York Heart Association (NYHA) classificatie luidt:
- Klasse 1: geen klachten, of slechts bij excessief zware inspanning klachten;
- Klasse 2: geen klachten in het dagelijks leven maar wel bij flinke inspanning;
- Klasse 3: klachten bij activiteiten in het dagelijks leven;
- Klasse 4: klachten bij geringe inspanning en in rust.
Behandeldoel
Het doel is om de klachten van stabiele angina pectoris te verminderen en de prognose te verbeteren door het voorkómen van een acuut myocardinfarct en (cardiale) sterfte.
Uitgangspunten
Een onderhoudsbehandeling voor AP wordt gestart indien er meer dan twee AP-aanvallen per week zijn. Hierbij wordt gestreefd naar een betere doorbloeding van het myocard en naar verlaging van de zuurstofvraag van het myocard, zodat er geen disbalans ontstaat tussen zuurstofvraag en -aanbod. De onderhoudsbehandeling bestaat uit een β-blokker of dihydropyridine-calciumantagonist, afhankelijk van comorbiditeit, contra-indicaties, bijwerkingen en voorkeur van de patiënt. Omdat met langwerkende nitraten geen 24-uurs bescherming kan worden gegeven, komen nitraten pas in aanmerking bij het niet-verdragen van, of contra-indicaties voor, eerder genoemde middelen. Monotherapie heeft de voorkeur, maar als de klachten hiermee onvoldoende onder controle zijn kan ook combinatietherapie met twee of drie middelen worden overwogen. De aanvalsbehandeling kan daarbij worden voortgezet.
De behandeling van AP is niet alleen gericht op het voorkómen van aanvallen maar ook op de secundaire preventie van hart- en vaatziekten. Leefstijladviezen zijn een belangrijk onderdeel van secundaire preventie. Daarnaast is het belangrijk om bloedstolsels te voorkomen, de bloeddruk goed te regelen, een hypercholesterolemie adequaat te behandelen en patiënten met diabetes mellitus goed in te stellen. Zie hiervoor hypercholesterolemie, hypertensie en diabetes mellitus type 2.
Indien revascularisatie in de vorm van percutane coronaire interventie (PCI) of een ‘coronary artery bypass’-operatie nodig is, wordt de ingreep tevens ondersteund met medicatie. Zie hiervoor de ESC Guidelines on chronic coronary syndromes 10.
Achtergrond
Symptomen
Het acuut coronair syndroom (ACS) kan zich met uiteenlopende klachten en symptomen manifesteren. Typisch voor ACS is een acuut, onaangenaam, meestal retrosternaal gelokaliseerd, zwaar, drukkend of knellend gevoel dat niet verdwijnt in rust of binnen vijf minuten na sublinguale toediening van een nitraat. Bij een AMI zijn de klachten vaak > 20 minuten aanwezig. De ischemische pijn lijkt in karakter op angina pectoris, maar is doorgaans heviger. Het drukkende gevoel kan uitstralen naar de linkerarm (minder frequent naar de rechterarm of beide armen), nek, kaak, rug of bovenbuik (epigastrische regio). De uitstraling kan continu zijn of intermitterend. Het gevoel gaat vaak gepaard met vegetatieve verschijnselen zoals zweten, misselijkheid of braken, buikpijn, dyspneu, vermoeidheid of een gevoel van dreigend onheil. Soms zijn het gevoel en de pijn elders gelokaliseerd, zijn symptomen atypisch met bijvoorbeeld hartkloppingen of staan ze op de achtergrond ten opzichte van andere klachten zoals dyspneu.
Ouderen, mensen met diabetes en ernstig zieke patiënten hebben vaker een atypische, niet-specifieke presentatie van ACS (geen pijn op de borst of alleen op de achtergrond) waardoor misdiagnose en vertraagde herkenning vaker voorkomen in deze patiëntgroepen. Klachten en symptomen bij mannen en vrouwen verschillen enigszins in aard en frequentie, maar het onderscheid is minder groot dan dat tussen jongeren en ouderen en het is voor de diagnostiek van ACS in de acute fase van weinig belang. De interpretatie van de arts kan bemoeilijkt worden omdat mannen en vrouwen (identieke) klachten en symptomen verschillend naar voren kunnen brengen en/of interpreteren. Vrouwen denken hierbij minder vaak aan hartklachten 2.
Behandeldoel
Doel van de behandeling van ACS is het verlagen van de morbiditeit en mortaliteit. In het acute, ischemische moment is de behandeling gericht op het verlagen van de zuurstofvraag van het myocard en het verhogen van het zuurstofaanbod. Daarna is het van belang de coronaire perfusie te herstellen en daarmee de myocardschade te verminderen. Op de lange termijn is het doel een nieuw ACS te voorkomen.
Uitgangspunten
Gezien het levensbedreigende karakter van een ACS moet bij de eerste klachten snel worden ingegrepen. Vraag patiënten met een eerder myocardinfarct naar herkenbaarheid van de klachten. Snelle diagnose en behandeling is van levensbelang en kan hartschade beperken (‘time is muscle principe’). Bij het vermoeden van een ACS is onmiddellijke ambulancezorg geïndiceerd. De behandeling door de huisarts, in afwachting van een ambulance, is gericht op vermindering van myocardschade en op verlichting van de klachten.
Behandel eventueel bijkomend acuut hartfalen of atriumfibrilleren.
Geneesmiddelen
nitraten
Geneesmiddelen
bètablokkers, systemisch
- acebutolol
- atenolol
- bisoprolol
- carvedilol
- celiprolol
- labetalol
- metoprolol
- propranolol (cardiovasculair of neurologisch)
calciumantagonisten, overige
cardiaca, overige
dihydropyridinen
nitraten
- isosorbidedinitraat (bij cardiovasculaire aandoening)
- isosorbidemononitraat
- nicorandil
- nitroglycerine (transdermaal)