hypertensie, essentiële of primaire

Advies

Bij hypertensie verlagen angiotensine I converterend enzym (ACE)-remmers, angiotensine receptor-blokkers (ARB’s), calciumantagonisten (dihydropyridinen), thiazide-diuretica en β-blokkers de bloeddruk effectief en verminderen het tienjaarsrisico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Comorbiditeit en specifieke patiëntkarakteristieken bepalen welke groepen en welke middelen als eerste in aanmerking komen. Als één middel onvoldoende effectief is bij de aanbevolen dosering, is het toevoegen van een middel uit een andere groep effectiever dan het ophogen van de dosering; het risico op het optreden van dosisafhankelijke bijwerkingen wordt daarmee beperkt. Een vaste combinatie in de juiste dosisverhouding heeft om reden van therapietrouw de voorkeur.

Behandelplan

Het beleid bij een hypertensief spoedgeval (dit is een sterke verhoging van de bloeddruk mét acute orgaanschade) bestaat uit bloeddrukverlaging met i.v.-middelen op een bewaakte unit (medium care, CCU of IC). Bij ernstige hypertensie zonder acute orgaanschade wordt initieel een terughoudend beleid in de eerste 30 min toegepast. Bij een blijvende verhoging van de bloeddruk (≥ 180/110 mmHg) na 30 min en indien aanwijzingen voor hypertensieve eindorgaanschade ontbreken, wordt gestart met een oraal antihypertensivum (nifedipine, captopril en labetalol zijn onderzocht). Zie voor meer informatie de NIV-richtlijn Hypertensief spoedgeval 1 of Het Acute Boekje 2.

Dit behandelplan bespreekt het beleid bij primaire hypertensie in de eerstelijnszorg. In de literatuur worden zowel de termen essentiële als primaire hypertensie gebruikt; de term primaire hypertensie heeft de voorkeur.

Primaire hypertensie

Stel voor iedereen bij wie een vergroot risico op hart- en vaatziekten (HVZ) wordt vermoed, een cardiovasculair risicoprofiel op en schat het tienjaarssterfterisico op HVZ. Indeling vindt plaats in risicocategorieën: laag tot matig verhoogd risico (< 5%), hoog risico (≥ 5% en < 10%) of zeer hoog risico (≥ 10%) op sterfte binnen tien jaar als gevolg van HVZ. Zie voor (kwalitatieve) schatting van het risico figuur 2 en tabel 1 en 2 van de Praktische handleiding bij de NHG-Standaard CVRM 3. Bij iedereen met een verhoogde bloeddruk zijn leefstijlinterventies aanbevolen. Afhankelijk van de bloeddruk en het risico op HVZ kan bloeddrukverlagende medicatie worden overwogen of is medicatie geïndiceerd. De calculatoren van U-prevent kunnen helpen bij de besluitvorming hierover, aangezien deze middels een persoonlijk risicoprofiel behandeleffecten op de kans op een hartinfarct, beroerte of cardiovasculaire sterfte berekenen 4.

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Leefstijladviezen

    • niet roken en vermijd meeroken;
    • voldoende bewegen volgens Beweegrichtlijnen 2017.
    • een gezond voedingspatroon met maximaal 6 gram zout per dag (volgens Richtlijnen Goede voeding 2015 van Gezondheidsraad 10);
    • alcoholgebruik beperken (volgens Richtlijnen Goede voeding 2015 van Gezondheidsraad 10);
    • optimaliseren gewicht;
    • bij psychosociale problemen: psychosociale ondersteuning.

    Ga naar stap 2 bij patiënten met een laag tot matig, een hoog of een zeer hoog risico op HVZ.

    Overweeg direct te starten met een combinatie van twee middelen (stap 2+3) bij patiënten met een sterk verhoogde bloeddruk (> 20 mmHg boven de SBD-streefwaarde) en met een zeer hoog risico op HVZ.

    Toelichting

    Niet-medicamenteuze adviezen zijn nuttig bij álle patiënten met een toegenomen kans op hart- en vaatziekten (HVZ). Ga met de patiënt na bij welke leefstijlfactor(en) de meeste winst is te behalen en/of welke leefstijlfactor(en) de patiënt het meest haalbaar acht om aan te pakken. Langdurige begeleiding van gedragsverandering is effectiever dan kortdurende. Stoppen met roken is veruit de belangrijkste maatregel om de kans op HVZ te verminderen. Zie voor behandelingen voor het stoppen met roken de tekst Stoppen met roken.

  2. Start of overweeg een bloeddrukverlagend middel

    Het besluit om te starten met bloeddrukverlagende medicatie is afhankelijk van de bloeddruk en het risico op HVZ, zie Toelichting.

    In specifieke situaties kunnen voorkeursmiddelen worden aangewezen, zie 2a, 2b en 2c.

    Toelichting

    Het besluit om te starten met bloeddrukverlagende medicatie is afhankelijk van de bloeddruk en het risico op HVZ. Start direct met medicatie bij patiënten met een sterk verhoogde bloeddruk (SBD ≥ 180 mmHg), onafhankelijk van het risico op HVZ. Bloeddrukverlagende medicatie is tevens geïndiceerd bij mensen met hypertensie en een zeer hoog risico op HVZ en moet overwogen worden bij mensen met hypertensie en een hoog risico op HVZ. Ook bij mensen met een laag of matig risico en een verhoogde bloeddruk kan medicatie worden overwogen, maar de ‘number needed to treat’ (NNT) is bij deze patiëntencategorie erg hoog. Bespreek dit met de patiënt en weeg tevens de voorkeur van de patiënt mee.

    Streefwaarde bloeddruk

    Een streefwaarde van een systolische bloeddruk (SBD) van < 140 mmHg is meestal veilig en effectief en wordt daarom bij de meeste patiënten aanbevolen. Vervolgens kan er worden gekeken of het nuttig is om de bloeddruk verder te verlagen naar < 130 mmHg, of de streefwaarde te verhogen naar < 150 mmHg. Dit is o.a. afhankelijk van de leeftijd en de kwetsbaarheid van de patiënt, hoe goed de huidige behandeling wordt verdragen, hoe intensief de behandeling is, de aanwezigheid of het willen vermijden van polyfarmacie en de wens van de patiënt. De hier besproken waarden van de bloeddruk betreffen spreekkamermetingen. Houd ook rekening met de mogelijkheid van wittejassenhypertensie.

    • Streef bij mensen ≤ 70 jaar naar een SBD < 140 mmHg. Streef naar een SBD < 130 mmHg indien de medicatie goed wordt verdragen, vooral bij mensen met een hoger risico door bv. comorbiditeit (zoals chronische nierschade).
    • Streef bij niet-kwetsbare ouderen naar een SBD < 150 mmHg. Overweeg de SBD te verlagen naar < 140 mmHg als de behandeling goed wordt verdragen.
    • Streef bij kwetsbare ouderen naar een SBD < 150 mmHg onder voorwaarde van voorzichtig titreren. Stop bij diastolische bloeddruk < 70 mmHg met verder intensiveren van de behandeling en overweeg dosisverlaging, ongeacht de hoogte van de SBD.

  3. Geen comorbiditeit

    Kies of overweeg één van deze middelen (gelijkwaardige keuzes):

    Bij ouderen 13

    Geef bij voorkeur een middel met een 24-uurs werkzaamheid.

    Evalueer na twee weken de bloeddruk en eventuele bijwerkingen. Evalueer indien de streefwaarde niet wordt bereikt: therapietrouw, leefstijl en secundaire oorzaken van hypertensie of wittejassenhypertensie.

    Ga naar stap 3 indien de streefwaarde niet is bereikt.

  4. Patiënten van West- of Zuid-Afrikaanse afkomst

    Kies één van de volgende groepen 3. Kies vervolgens een middel uit de gekozen groep (zie stap 2a).

  5. Bij comorbiditeit

    Kies bij comorbiditeit één van de volgende groepen 3. Voor keuze binnen de groepen ACE-remmer, ARB, calciumantagonist (dihydropyridine), β-blokker of diureticum (thiazide) zie stap 2a.

    Hartfalen

    (zie ook chronisch hartfalen)

    Verhoogde albuminurie (> 3 mg/mmol albumine/creatinine)

    Diabetes mellitus

    (zie ook diabetes mellitus type 1 en diabetes mellitus type 2)

    Angina pectoris

    (zie ook coronairlijden)

    Atriumfibrilleren

    (zie ook trombo-embolie, preventie bij atriumfibrilleren en atriumfibrilleren, niet valvulair)

    Doorgemaakt MI/eerder coronairlijden

    (zie ook coronairlijden)

    Perifeer arterieel vaatlijden

    (zie ook perifeer arterieel vaatlijden)

    Let op

    Geef bij voorkeur geen calciumantagonist bij hartfalen vanwege negatief inotroop effect.

    Adviseer vanwege de fotosensibiliserende werking van thiazide-diuretica om verstandig te zonnen, conform de algemeen geldende adviezen van KWF-Kankerbestrijding. Overweeg om geen thiazide-diureticum te geven aan patiënten die een basaalcel- of plaveiselcelcarcinoom hebben (gehad), omdat thiaziden fotosensibilisatie veroorzaken. Bij langdurig gebruik van hydrochloorthiazide is aangetoond dat er een licht toegenomen kans is op een recidief van deze vormen van huidkanker. Andere thiaziden hebben mogelijk ook dit effect.

    Instrueer de patiënt met chronische nierschade, hartfalen of diabetes mellitus die een ACE-remmer, ARB, diureticum en/of NSAID gebruikt, de huisarts te raadplegen in geval van hoge koorts, ernstig braken of ernstige diarree. Dit om in te schatten of de middelen tijdelijk gestaakt dienen te worden.

    Bepaal voor de start van een ACE-remmer, ARB en/of diureticum de nierfunctie en natrium- en kaliumspiegels. Herhaal dit na twee weken in geval van een afwijkende laboratoriumuitslag of bij een combinatie van een ACE-remmer/ARB en een diureticum of nefrotoxische medicatie, zoals een NSAID. Herhaal de controle elke 3 maanden op indicatie (bv. bij ernstige nierfunctiestoornis, instabiel hartfalen, kwetsbare ouderen etc.).

    Toelichting

    Alle soorten bloeddrukverlagende geneesmiddelen hebben een vergelijkbaar bloeddrukverlagend effect. Daarbij is bewezen dat diuretica, β-blokkers, calciumantagonisten en ACE-remmers of ARB’s het risico op morbiditeit en mortaliteit door HVZ kunnen verlagen. Deze middelen zijn daarom eerste keus. Er zijn echter aanwijzingen dat β-blokkers minder effectief zijn dan diuretica, ACE-remmers, ARB’s en calciumantagonisten.

    Keuze van middelen

    Bovenstaande lijst met specifieke bloeddrukverlagende middelen is samengesteld door het NHG. Hierbij is in belangrijke mate ook rekening gehouden met (grote) kostenverschillen tussen middelen binnen een groep. Van de overige klassen bloeddrukverlagers is er geen bewijs dat ze de kans op HVZ verlagen. Deze middelen zijn daarom reservemiddelen, die alleen worden aanbevolen in combinatie met één of meer bloeddrukverlagers uit de vier hoofdklassen.

    In sommige gevallen, bv. bij zwangerschap (zie stappenplan Hypertensie in de zwangerschap), bij patiënten van West- of Zuid-Afrikaanse afkomst of bij comorbiditeit, bestaat er een voorkeur voor één of meerdere middelen omdat ze zijn gebruikt in studies met patiënten met deze karakteristieken, of omdat ze effectiever zijn gebleken bij specifieke vormen van orgaanschade. Voor mensen met een doorgemaakt herseninfarct gelden geen bijzondere adviezen.

    Geneesmiddelen met een 24-uurswerking hebben de voorkeur, niet alleen omdat dit voordelen biedt m.b.t. de therapietrouw maar ook omdat langwerkende middelen minder variabiliteit van de bloeddruk geven. Dit biedt mogelijk betere bescherming tegen voortgang van orgaanschade en het risico op HVZ 15.

    Keuze bij ouderen

    Binnen de groep ACE-remmers zijn bij de behandeling van hypertensie bij ouderen enalapril, lisinopril, perindopril, zofenopril en captopril de voorkeursmiddelen. Captopril is minder gebruiksvriendelijk omdat dit tweemaal daags gedoseerd wordt. Uit onderzoek blijkt dat deze middelen een relevante (minstens 10 mmHg systolische) verlaging in de bloeddruk geven en een significante vermindering van de kans op het optreden van een myocardinfarct. In diverse studies is echter naast de onderzochte ACE-remmers ook comedicatie gebruikt. De resultaten moeten daarom met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd 11.

    Binnen de groep calciumantagonisten zijn bij de behandeling van hypertensie bij kwetsbare ouderen amlodipine, lacidipine, lercanidipine en nifedipine mga de voorkeursmiddelen, omdat er evidence is voor reductie van cardiovasculaire morbiditeit bij ouderen. Mogelijk veroorzaken sommige calciumantagonisten minder hoofdpijn, oedeem en refluxklachten dan andere calciumantagonisten. Er is echter te weinig vergelijkend onderzoek om dit te bevestigen 12.

    Binnen de groep thiaziden is bij de behandeling van hypertensie bij ouderen hydrochloorthiazide een mogelijk middel. Uit onderzoek blijkt dat hydrochloorthiazide de bloeddruk bij ouderen significant verlaagt ten opzichte van placebo, waarbij een dosering hoger dan 25 mg niet bij meer patiënten leidt tot het bereiken van de streefbloeddruk. Bijwerkingen als elektrolytstoornissen treden wel zeer vaak op bij ouderen (> 10%) bij doseringen hoger dan 25 mg/dag. Ephor heeft de effectiviteit en veiligheid van chloortalidon bij ouderen niet onderzocht, en de vergelijking met hydrochloorthiazide bij hypertensie bij ouderen kan daarom niet worden gemaakt 13.

    Binnen de groep β-blokkers zijn bij de behandeling van hypertensie bij ouderen de selectieve β-blokkers bisoprolol, celiprolol, metoprolol en nebivolol de voorkeursmiddelen, omdat selectieve β-blokkers een gunstiger bijwerkingenprofiel hebben en minder contra-indicaties 14.

  6. Voeg een tweede antihypertensivum toe

    Voeg bij geen of onvoldoende respons op monotherapie een middel uit een andere groep toe: zie stap 2.

    Overweeg direct te starten met een combinatie van twee middelen (stap 2+3) bij patiënten met een sterk verhoogde bloeddruk (> 20 mmHg boven de SBD-streefwaarde) of met een zeer hoog risico op HVZ.

    Let op: De combinatie ACE-remmer/ARB wordt afgeraden vanwege meer kans op o.a. nierfalen en hyperkaliëmie. De combinatie β-blokker/diureticum geeft een verhoogd risico op het ontstaan van diabetes mellitus.

    Geef bij voorkeur middelen met een 24-uurs werkzaamheid.

    Overweeg een combinatiepreparaat ter bevordering van de therapietrouw, rekening houdend met de kosten.

    Evalueer na twee weken de bloeddruk en eventuele bijwerkingen. Evalueer indien de SBD-streefwaarde niet wordt bereikt: therapietrouw, leefstijl en secundaire oorzaken van hypertensie of wittejassenhypertensie.

    Ga naar stap 4 indien de SBD-streefwaarde niet is bereikt.

    Let op

    Bij toevoeging van een ACE-remmer of ARB aan een diureticum is er kans op een directe sterke bloeddrukdaling: halveer daarom de startdosering of staak evt. tijdelijk het diureticum vanaf 2–3 dagen voor de start met de ACE-remmer/ARB en herstart na de instelfase.

    Geef bij voorkeur geen calciumantagonist bij hartfalen vanwege negatief inotroop effect.

    Adviseer vanwege de fotosensibiliserende werking van thiazide-diuretica om verstandig te zonnen, conform de algemeen geldende adviezen van KWF-Kankerbestrijding. Overweeg geen thiazide-diureticum te geven aan patiënten die een basaalcel- of plaveiselcelcarcinoom hebben (gehad), omdat thiaziden fotosensibilisatie kunnen veroorzaken. Bij langdurig gebruik van hydrochloorthiazide is aangetoond dat er een licht toegenomen kans is op een recidief van deze vormen van huidkanker. Andere thiaziden hebben mogelijk ook dit effect.

    Instrueer de patiënt met chronische nierschade, hartfalen of diabetes mellitus die een ACE-remmer/ARB, diureticum en/of NSAID gebruikt, de huisarts te raadplegen in geval van hoge koorts, ernstig braken of ernstige diarree. Dit om in te schatten of de middelen tijdelijk gestaakt dienen te worden.

    Bepaal voor start van een ACE-remmer/ARB en/of diureticum de nierfunctie en natrium- en kaliumspiegels. Herhaal dit na twee weken in geval van een afwijkende laboratoriumuitslag of bij een combinatie van een ACE-remmer/ARB en een diureticum of nefrotoxische medicatie, zoals een NSAID. Herhaal de controle elke 3 maanden op indicatie (bv. ernstige nierfunctiestoornis, instabiel hartfalen, kwetsbare ouderen etc.).

    Toelichting

    Bij de meeste patiënten is een combinatiebehandeling nodig om de bloeddruk onder controle te houden. Toevoeging van een middel uit een andere klasse wordt dan aanbevolen, tenzij het initiële middel moet worden vervangen vanwege bijwerkingen. Bij patiënten met een (sterk) verhoogd risico, bij wie de bloeddruk snel onder controle moet komen, biedt de combinatie van twee bloeddrukverlagende middelen mogelijk al voordelen bij start van de behandeling. Gegevens uit klinische studies wijzen op een verlaging van de kans op HVZ door combinatiebehandeling, met name voor de combinatie van een diureticum met een ACE-remmer, een ARB of een calciumantagonist. Een combinatie van middelen met een verschillend werkingsmechanisme is effectiever in het verlagen van verhoogde bloeddruk dan de verhoging van de dosering van één middel. Bovendien kan het gebruik van lage doseringen de bijwerkingen beperken 15.

  7. Voeg een derde antihypertensivum toe

    Bij geen of onvoldoende respons op duale therapie: voeg een middel uit een andere groep toe, zie stap 2.

    Let op: De combinatie ACE-remmer/ARB wordt afgeraden vanwege meer kans op o.a. nierfalen en hyperkaliëmie. De combinatie β-blokker/diureticum geeft een verhoogd risico op het ontstaan van diabetes mellitus.

    Geef bij voorkeur middelen met een 24-uurs werkzaamheid.

    Overweeg een combinatiepreparaat ter bevordering van de therapietrouw, rekening houdend met de kosten.

    Evalueer na twee weken de bloeddruk en eventuele bijwerkingen. Evalueer indien de SBD-streefwaarde niet wordt bereikt: therapietrouw, leefstijl en secundaire oorzaken van hypertensie of wittejassenhypertensie.

    Ga naar stap 5 indien de SBD-streefwaarde niet is bereikt.

    Bij toevoeging van een ACE-remmer of ARB aan een diureticum is er kans op een directe sterke bloeddrukdaling: halveer daarom de startdosering of staak evt. tijdelijk het diureticum vanaf 2–3 dagen voor de start met de ACE-remmer/ARB en herstart na de instelfase.

    Geef bij voorkeur geen calciumantagonist bij hartfalen vanwege negatief inotroop effect.

    Adviseer vanwege de fotosensibiliserende werking van thiazide-diuretica om verstandig te zonnen, conform de algemeen geldende adviezen van KWF-Kankerbestrijding. Overweeg om geen thiazide-diureticum te geven aan patiënten die een basaalcel- of plaveiselcelcarcinoom hebben (gehad), omdat thiaziden fotosensibilisatie veroorzaken. Bij langdurig gebruik van hydrochloorthiazide is aangetoond dat er een licht toegenomen kans is op een recidief van deze vormen van huidkanker. Andere thiaziden hebben mogelijk ook dit effect.

    Instrueer de patiënt met chronische nierschade, hartfalen of diabetes mellitus die een ACE-remmer/ARB, diureticum en/of NSAID gebruikt, de huisarts te raadplegen in geval van hoge koorts, ernstig braken of ernstige diarree. Dit om in te schatten of de middelen tijdelijk gestaakt dienen te worden.

    Bepaal voor start met een ACE-remmer/ARB en/of diureticum de nierfunctie en natrium- en kaliumspiegels. Herhaal dit na twee weken in geval van een afwijkende laboratoriumuitslag of bij een combinatie van een ACE-remmer/ARB en een diureticum of nefrotoxische medicatie, zoals een NSAID. Herhaal de controle elke 3 maanden op indicatie (bv. ernstige nierfunctiestoornis, instabiel hartfalen, kwetsbare ouderen etc.).

    Toelichting

    Bij 15–20% van de patiënten is een combinatie van minimaal drie middelen noodzakelijk om de bloeddruk onder controle te krijgen.

    Een combinatie van een RAAS-remmer (ACE-remmer of ARB), een calciumantagonist en een diureticum in een effectieve dosis lijkt het meest rationeel 15.

  8. Verhoog doseringen

    Verhoog de doseringen van de gebruikte middelen stapsgewijs elke 2 tot 4 weken tot de maximale (te verdragen) dosering.

    Evalueer na twee weken de bloeddruk en eventuele bijwerkingen.

    Ga naar stap 6 bij het onvoldoende bereiken van de SBD-streefwaarde, ondanks voldoende therapietrouw (therapieresistente hypertensie).

  9. Pas beleid aan

    Evalueer oorzaak.

    Overweeg verwijzing naar een gespecialiseerde arts voor verder onderzoek en behandeling, of:

    Voeg een middel toe aan combinatie van drie antihypertensiva:

    Let op

    Wees bij het toevoegen van spironolacton of amiloride alert op het risico op hyperkaliëmie bij patiënten met nierinsufficiëntie, vooral bij een eGFR < 30 ml/min.

    Toelichting

    Van therapieresistente hypertensie spreekt men als ondanks het toepassen van leefstijlmaatregelen en een behandeling met een diureticum en twee andere bloeddrukverlagende middelen uit verschillende klassen in een adequate dosis (maar niet noodzakelijkerwijs een aldosteronantagonist), de systolische streefwaarde < 140 mmHg niet wordt bereikt. Waarschijnlijk betreft dit < 10% van de mensen met hypertensie. Therapieresistente hypertensie is predisponerend voor HVZ en chronische nierschade. Sluit voordat een patiënt als therapieresistent wordt beschouwd een gebrekkige therapietrouw en andere oorzaken van hypertensie uit (zoals het ‘wittejassensyndroom’, een hoge zout- of alcoholconsumptie, gebruik van geneesmiddelen met een mogelijk bloeddrukverhogend effect, drugsgebruik of secundaire hypertensie) 15.

    Overweeg bij therapieresistente hypertensie tevens verwijzing naar een gespecialiseerde arts voor verder onderzoek naar oorzaken van therapieresistente hypertensie en behandeling. Een invasieve benadering (bv. renale denervatie) kan in de tweede- en derdelijnszorg bij sommige patiënten worden toegepast. Zie voor meer informatie de richtlijn Hypertensie in de tweede en derde lijn 16.

Binnen de diuretica gaat de voorkeur uit naar een thiazide-diureticum. Volgens de ESC-richtlijn zijn thiazide-diuretica echter minder effectief in het verlagen van de bloeddruk bij een verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 45 ml/min) en ineffectief bij een creatinineklaring < 30 ml/min. In deze gevallen adviseert de ESC-richtlijn het thiazide te vervangen door een lisdiureticum, zoals furosemide 5. Er zijn echter onderzoeken waaruit is gebleken dat thiazide-diuretica in relatief hoge doses wél werkzaam zijn bij een verminderde nierfunctie, omdat thiaziden behalve een renaal effect ook een extrarenaal effect hebben 6 7. Bovendien toont recent onderzoek aan dat chloortalidon, hoewel volgens de fabrikant gecontra-indiceerd, ook bij stadium 4 chronische nierziekte een bloeddrukverlagend effect heeft 8. Thiaziden niet gebruiken bij patiënten die dialyse ondergaan. Het is niet bekend of thiaziden effect hebben bij dialysepatiënten met restdiurese 7. Thiaziden hebben geen effect bij dialysepatiënten zonder restdiurese 9.

Voor aliskiren, doxazosine en urapidil zijn gegevens op harde eindpunten niet beschikbaar. Deze middelen komen alleen in aanmerking als de voorkeursmiddelen onvoldoende effect hebben. Voor de centraal werkende antihypertensiva clonidine en moxonidine en de directe vaatverwijder minoxidil ontbreken ook gegevens op harde eindpunten en is er meer kans op bijwerkingen; dit zijn ook geen voorkeursmiddelen.

Triamtereen komt niet voor in de meest recente Nederlandse richtlijnen voor de behandeling van hypertensie.

Hypertensie in de zwangerschap

Dit behandelplan bespreekt het beleid bij hypertensie voorafgaand aan, of in de zwangerschap. Er wordt niet ingegaan op de preventie of behandeling van pre-eclampsie of eclampsie of de preventie van vroeggeboorte. Ook de indicatie voor antenatale corticosteroïden bij hypertensie valt buiten het bestek van deze achtergrondinformatie. Zie voor het beleid van deze onderwerpen de NVOG-richtlijn Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap 17.

Zie voor adviezen over toepassing van antihypertensiva tijdens de borstvoedingsperiode, de afzonderlijke geneesmiddelteksten.

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Leefstijladviezen

    • niet roken en vermijd meeroken;
    • voldoende bewegen;
    • geen alcohol gebruiken ;
    • bij psychosociale problemen: psychosociale ondersteuning;
    • zoutbeperkt dieet continueren in de zwangerschap bij chronische hypertensie 17.

    Ga naar de volgende stap indien een antihypertensivum wordt gebruikt of overwogen.

    Toelichting

    Het is niet bewezen dat deze maatregelen (voldoende bewegen en psychosociale ondersteuning), afgezien van stoppen met roken en geen alcoholgebruik, een gunstig effect op de zwangerschapsuitkomst hebben. Er is onvoldoende bewijs om een uitspraak te doen over het nut van bedrust, verlaagde werkdruk of aangepast dieet bij vrouwen met hypertensieve aandoeningen voorafgaand of tijdens de zwangerschap 17.

  2. Wijzig of start antihypertensief beleid

  3. Voorafgaand aan een zwangerschap

    Continueer voorgeschreven geneesmiddelen gebruikt voor aanvang van de zwangerschap. Uitzondering zijn middelen die het renine-angiotensinesysteem beïnvloeden; vervang ACE-remmers, ARB’s en aliskiren door:

  4. Bij hypertensie in de zwangerschap

    Start één van de volgende middelen:

    Streefwaarde bloeddruk

    Bij hypertensie in de zwangerschap streven naar een bloeddruk van > 80 tot < 100 mmHg diastolisch. Streef naar een systolische bloeddruk van < 160 mmHg, onafhankelijk van de diastolische bloeddruk 17. Zie voor uitzonderingen de toelichting.

    Toelichting

    Er is geen eenduidigheid over het mogelijke risico op afwijkingen bij gebruik van ACE-remmers, ARB’s en aliskiren in het 1e trimester. Gebruik daarom bij voorkeur geen ACE-remmers, ARB’s en aliskiren tijdens het 1e trimester en switch liefst al voor de zwangerschap naar een ander antihypertensivum. Gebruik ook zeker geen ACE remmers, ARB’s en aliskiren tijdens het 2e en 3e trimester van de zwangerschap. ACE-remmers en ARB’s kunnen bij gebruik in het 2e en 3e trimester van de zwangerschap aangeboren afwijkingen veroorzaken, zoals afwijkingen aan longen, schedel, ledematen. Bij gebruik van aliskiren zijn vergelijkbare afwijkingen te verwachten.

    Methyldopa wordt bij hypertensie in de zwangerschap algemeen beschouwd als het eerstekeusmiddel, omdat redelijkerwijze vaststaat dat teratogene effecten ontbreken 17 18.

    Labetalol, de β-blokker die de voorkeur verdient van de NVOG voor de behandeling van hypertensie, is als enig geneesmiddel geregistreerd voor de behandeling van zwangerschapshypertensie. Met deze β-blokker is de meeste ervaring opgedaan in de zwangerschap. Volgens het Lareb hebben bij keuze voor een β-blokker labetalol en metoprolol de voorkeur in de zwangerschap. Er zijn geen aanwijzingen dat β-blokkers meer kans geven op aangeboren afwijkingen. Ze kunnen mogelijk de groei van het ongeboren kind remmen. Bij gebruik van β-blokkers in het laatste deel van de zwangerschap of tijdens de bevalling kunnen bij het ongeboren kind of de baby verschijnselen optreden; het kan dan gaan om een lage bloedsuiker, lage hartslag, lage bloeddruk, sufheid en ademhalingsproblemen 19.

    Gegevens over het gebruik van nifedipine (de in de zwangerschap meest toegepaste calciumantagonist) en verapamil in het 1e trimester van de zwangerschap zijn schaars; veel processen in de embryogenese van dieren zijn calciumafhankelijk, vandaar dat er bezorgdheid bestaat over blootstelling aan een calciumantagonist in het 1e trimester 20. Bij gebruik van nifedipine in het 2e en 3e trimester ook in hoge dosering voor weeënremming, zijn geen schadelijke effecten op de foetus beschreven 17.

    Het lijkt niet voordelig te zijn om te streven naar een strakke bloeddrukregulatie (< 85 mmHg diastolisch) vergeleken met een minder strakke regulatie (< 100 mmHg). Bovendien zou het streven naar een lagere bloeddruk leiden tot meer medicatiegebruik en daarmee meer bijwerkingen. Bij een systolische bloeddruk > 160 mmHg wordt geadviseerd de medicatie te verhogen. De combinatie van medicamenten in lage dosering bij de behandeling van chronische hypertensie verhoogt de effectiviteit en vermindert de bijwerkingen in vergelijking met monotherapie. Aanbevolen wordt als behandelaar een vast behandelschema aan te houden en daar ook regionaal afspraken over te maken 17.

    Deze achtergrondinformatie betreft niet het vaststellen van de optimale streefbloeddruk bij zwangere vrouwen met pre-existente nierziekten. Ook bij vrouwen met andere pre-existente aandoeningen, zoals bepaalde hartziekten, kan een andere streefwaarde van toepassing zijn.

Achtergrond

Definitie

Het hartminuutvolume en de perifere weerstand bepalen de bloeddruk. Regelmechanismen, zoals het autonome zenuwstelsel en het renine-angiotensine-aldosteron-systeem (RAAS), beïnvloeden beide factoren zodanig dat in normale omstandigheden de bloeddruk binnen bepaalde grenzen blijft. Bij hypertensie is de regulatie verstoord. Hypertensie is één van de belangrijkste risicofactoren voor het ontstaan van hart- en vaatziekten (HVZ). De oorzaak van hypertensie is meestal niet bekend. Is dit wel het geval dan spreekt men van een secundaire hypertensie. Aanwijzingen hiervoor staan in de module ‘Diagnostiek secundaire hypertensie’ uit de Richtlijn Hypertensie in de tweede en derde lijn 16.

Een hypertensief spoedgeval is een sterke verhoging van de bloeddruk, die gecompliceerd wordt door acute hypertensie-gemedieerde schade aan hersenen, hart, grote bloedvaten, nieren of retina.

Van de vrouwen die voor het eerst zwanger zijn, krijgt 10 tot 15 procent hypertensie 17. Dit kan gepaard gaan met ernstige complicaties als eclampsie, abruptio placentae of vroeggeboorte. Deze aandoeningen zijn bovendien de belangrijkste oorzaak van maternale mortaliteit in Nederland. Vrouwen met aan zwangerschap gerelateerde hypertensie hebben een verhoogd risico op latere hart- en vaatziekten (RR 1,9–2,5). Daarnaast hebben zij een verhoogd risico op blijvende of toekomstige hypertensie (uiteenlopende RR’s gerapporteerd; van 2,0–7,2 of zelfs hoger) 1. De behandeling van postpartum hypertensie wordt niet besproken in deze tekst, zie daarvoor de richtlijn Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap, Module Antihypertensiva postpartum en Module antihypertensiva postpartum, welk middel.

Symptomen

Patiënten met hypertensie hebben meestal geen specifieke klachten en geen afwijkingen in de organen die betrokken zijn bij de regulatie van bloeddruk (primaire hypertensie). Een langdurig onbehandelde, sterk verhoogde bloeddruk kan wel klachten geven, zoals duizeligheid, hoofdpijn, dyspneu en wazig zien.

Bij een hypertensief spoedgeval kunnen de volgende klachten duiden op acute orgaanschade: wazig zien (retinopathie), hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid of braken (verhoogde intracraniële druk, stoornis in de cerebrale autoregulatie), dyspneu, pijn op de borst, pijn tussen de schouderbladen (hartfalen, cardiale ischemie, dissectie), gedragsveranderingen, veranderd bewustzijn, convulsies, delier, uitvalsverschijnselen (encefalopathie, hersenbloeding/infarct).

Pre-eclamptische klachten zijn: pijn in de bovenbuik of tussen de schouderbladen, misselijkheid en/of braken, ziek of griepachtig gevoel (zonder koorts), hoofdpijn (erger wordend, geen baat bij pijnstillers), plotseling vocht vasthouden in gezicht, handen of voeten en visusklachten (sterretjes zien, lichtflitsen, dubbelzien).

Behandeldoel

Het primaire doel van de behandeling van hypertensie is een maximale reductie van het langetermijnrisico op morbiditeit en mortaliteit door HVZ. Omdat een hoge bloeddruk één van de risicofactoren is, maakt de behandeling altijd onderdeel uit van cardiovasculair risicomanagement.

Bij een hypertensief spoedgeval is het behandeldoel verdere progressie van acute orgaanschade te voorkomen 2.

Het doel van de behandeling van ernstige hypertensie in de zwangerschap (systole > 160 of diastole >110) is het voorkomen van maternale en foetale morbiditeit en mortaliteit 17.

Uitgangspunten

Risico

Door opportunistische screening (bv. bij mensen die de huisarts consulteren) en systematische screening (bv. het oproepen van mensen van een bepaalde leeftijd) worden in Nederland mensen opgespoord met een vermoedelijk vergroot risico op HVZ. De huisarts stelt voor zo iemand een cardiovasculair risicoprofiel op: een overzicht van factoren als leeftijd, geslacht, leefstijl, belaste familie-anamnese, bloeddruk, body mass index (BMI), lipidenspectrum en nierfunctie. Aan de hand hiervan schat de huisarts het tienjaarssterfterisico door HVZ, waarna voor de patiënt een risicocategorie kan worden aangewezen (laag tot matig verhoogd risico, hoog risico of zeer hoog risico).

Bij veel mensen (o.a. met bestaande HVZ, met diabetes mellitus met orgaanschade of met zwaarwegende risicofactoren, bv. roken) kan een risicocategorie worden aangewezen zonder dat hun risico kwantitatief geschat hoeft te worden met een risicoscore (zie figuur 2 en tabel 1 van de Praktische handleiding bij de NHG-Standaard CVRM 3). Bij overige mensen > 40 en ≤ 70 jaar kan een risicoschatting worden uitgevoerd met behulp van de SCORE-risicotabel (zie tabel 2 in dezelfde handleiding). Bij patiënten met reumatoïde artritis en bij patiënten met milde chronische nierschade (eGFR ≥ 60 ml/min/1,73m² en ACR 3-30 mg/mmol of eGFR 45-59 ml/min/1,73m² en ACR < 3 mg/mmol) moet de risicoscore met 1,5 worden vermenigvuldigd. In het geval dat het geschatte risico dichtbij een behandelgrens ligt, kunnen de volgende factoren doorslaggevend zijn om te reclassificeren: een positieve familie-anamnese voor premature HVZ, psychosociale risicofactoren of, indien bekend, de coronaire arteriële calcium (CAC)-score. De calculatoren van U-prevent kunnen ook helpen bij de besluitvorming over het wel of niet behandelen 4.

De risicocategorieën zijn sturend, maar niet bindend voor het verdere beleid, zoals het voorschrijven van medicatie. Zo hebben jonge mensen vrijwel altijd een laag absoluut risico op HVZ, maar kan soms medicatie wel aangewezen zijn. Daarentegen hebben ouderen vrijwel altijd een hoog absoluut risico, maar is medicatie bij hen niet altijd geïndiceerd.

Bij zwangere vrouwen met hypertensie wordt middels bepaling van de eiwit/creatinine ratio (EKR) beoordeeld of er sprake is van proteïnurie 17.

Leefstijladviezen

Bij alle patiënten met een hoge bloeddruk wordt een verandering in leefstijl aanbevolen, waaronder het hanteren van een zoutbeperking. Zie voor meer informatie hierover ook de NHG-Zorgmodule Leefstijl.

Bij chronische hypertensie wordt aanbevolen het zoutbeperkt dieet in de zwangerschap te continueren. Adviezen over bedrust, actief bewegen en werk zijn voor vrouwen met een verhoogd risico op het ontwikkelen van een hypertensieve aandoening niet anders dan de reguliere adviezen voor zwangere vrouwen 17.

Medicamenteuze behandeling

Bij patiënten met een systolische bloeddruk ≥ 180 mmHg moet direct worden gestart met antihypertensiva, ongeacht het risico op HVZ. Bij alle overige patiënten wordt het besluit om te starten met bloeddrukverlagende middelen bepaald door de bloeddruk en het uitgangsrisico. Daarnaast hangt het beleid ook af van patiëntfactoren, zoals leeftijd, kwetsbaarheid, bestaande morbiditeit en motivatie van de patiënt. Indien met antihypertensiva wordt behandeld, moet worden gestreefd naar een bloeddruk die past bij het risico van de patiënt, rekening houdend met de leeftijd, of medicatie te verdragen is, de aanwezigheid van of het willen vermijden van polyfarmacie en de wens van de patiënt.

Alle soorten bloeddrukverlagende middelen zijn gelijkwaardig en hebben een even groot bloeddrukverlagend effect. Aanvankelijk bepalen patiëntkarakteristieken (zwangerschap, West- of Zuid-Afrikaanse afkomst) en comorbiditeiten (diabetes mellitus, coronairlijden/doorgemaakt MI, angina pectoris, hartfalen, perifeer arterieel vaatlijden, nierschade, atriumfibrilleren) de keuze voor een specifieke geneesmiddelgroep of een specifiek middel. Daarnaast spelen bijwerkingenprofiel en voorafgaande ervaringen van de patiënt met een behandeling een belangrijke rol. De rol van bijwerkingen is belangrijk voor de therapietrouw, vooral omdat hypertensie op zichzelf niet gepaard gaat met klachten. Let bij therapeutisch gelijkwaardige alternatieven ook op het kostenaspect.

Indien één bloeddrukverlagend middel onvoldoende effectief is, is het toevoegen van een middel uit een andere groep effectiever dan het ophogen van de dosering; tevens beperkt het de dosisafhankelijke bijwerkingen. Een vaste combinatie in de juiste dosisverhouding heeft om reden van therapietrouw de voorkeur, rekening houdend met de kosten. In verband met gebruikersgemak (eenmaaldaagse dosering), gaat de voorkeur uit naar middelen met een 24-uurs werkzaamheid.

Het behandelen gaat stapsgewijs in een periode van enkele maanden onder regelmatige controle van de bloeddruk (bv. elke 2–4 weken). Bij een stabiele instelling, waarbij de streefwaarde is bereikt en er geen of acceptabele bijwerkingen zijn, wordt de bloeddrukverlagende behandeling veelal voor onbepaalde tijd voortgezet. Een controle van een- tot tweemaal per jaar kan dan voldoende zijn. Bij niet goed ingestelde patiënten en op indicatie (bv. bij ernstige nierfunctiestoornis, instabiel hartfalen, kwetsbare ouderen, etc.) is een hogere frequentie nodig.

Zwangeren vormen een aparte categorie. Er worden andere streefwaarden gehanteerd: bij pre-existente hypertensie in de zwangerschap of tijdens de zwangerschap geïnduceerde hypertensie streven naar een bloeddruk van > 80 tot < 100 mmHg diastolisch, en < 160 mmHg systolisch, onafhankelijk van de diastolische bloeddruk. Keuze van middelen bij pre-existente hypertensie of zwangerschapshypertensie worden gestuurd door teratogeniteit van antihypertensiva. De voorkeur gaat uit naar methyldopa, labetalol en nifedipine. Medicamenteuze behandeling van hypertensie bij zwangeren vindt plaats in de tweedelijnszorg. Het combineren van medicamenten in lage dosering bij de behandeling van chronische hypertensie verhoogt de effectiviteit en vermindert de bijwerkingen in vergelijking met monotherapie. Aanbevolen wordt als behandelaar een vast behandelschema aan te houden en daar ook regionaal afspraken over te maken 17.

Geneesmiddelen

ACE-remmer met calciumantagonist Toon kosten

ACE-remmer met diureticum Toon kosten

ACE-remmers Toon kosten

ACE-remmers, overige combinatiepreparaten Toon kosten

alfablokkers Toon kosten

antihypertensiva, centraal aangrijpend Toon kosten

ARB's Toon kosten

ARB's met calciumantagonist Toon kosten

ARB's met diureticum Toon kosten

bètablokker met diureticum Toon kosten

bètablokkers, systemisch Toon kosten

calciumantagonisten, overige Toon kosten

dihydropyridinen Toon kosten

dihydropyridinen, overige combinatiepreparaten Toon kosten

diuretica, combinatiepreparaten Toon kosten

diuretica, kaliumsparende Toon kosten

lisdiuretica Toon kosten

renineremmers Toon kosten

thiaziden Toon kosten

vasodilatantia, direct werkend Toon kosten

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Bronnen

  1. 1 NIV. Richtlijn Hypertensief spoedgeval, 2021. Via richtlijnendatabase.nl.
  2. 2 Het Acute Boekje. Hypertensief spoedgeval. Geraadpleegd maart 2024, via hetacuteboekje.nl.
  3. 3 NHG. Praktische handleiding bij de NHG-standaard CVRM, 2019, versie 2.1 juli 2020. Via richtlijnen.nhg.org.
  4. 4 U-prevent. Versie 293. Geraadpleegd maart 2024, via u-prevent.com.
  5. 5 ESC Guidelines for the management of Arterial hypertension, 2018. Via academic.oup.com.
  6. 6 Pourafshar N, Alshahrani S, Karimi A, et al. Thiazide Therapy in Chronic Kidney Disease: Renal and Extra Renal Targets. Curr Drug Metab. 2018;19:1012-1020.
  7. 7 Kranenborg M, Wensveen B. Thiaziden effectief bij ernstig verminderde nierfunctie, 2019. Via pw.nl.
  8. 8 Agarwal R, Sinha A, Cramer A, et al. Chlorthalidone for hypertension in advanced chronic kidney disease. NEJM. 2021;385:2507-2519. Via pubmed.gov.
  9. 9 NKFK. Hydrochloorthiazide. Geraadpleegd maart 2024, via Kinderformularium.nl.
  10. 10 Gezondheidsraad. Richtlijnen goede voeding, 2015. Via gezondheidsraad.nl.
  11. 11 Ephor. ACE-remmers (bij hypertensie). Geraadpleegd maart 2024, via ephorapp.nl.
  12. 12 Ephor. Calciumantagonisten (bij hypertensie). Geraadpleegd maart 2024, via ephorapp.nl.
  13. 13 Ephor. Hydrochloorthiazide. Geraadpleegd maart 2024 via ephorapp.nl
  14. 14 Ephor. Betablokkers (bij hypertensie). Geraadpleegd maart 2024, via ephorapp.nl.
  15. 15 NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement, juni 2019. Via richtlijnen.nhg.org.
  16. 16 NIV. Richtlijn Hypertensie in de tweede en derde lijn, 2017. Via richtlijnendatabase.nl.
  17. 17 NVOG. Hypertensieve aandoeningen in de zwangerschap, januari 2023. Geraadpleegd maart 2024. Via richtlijnendatabase.nl.
  18. 18 Lareb. Diverse bloeddrukverlagende middelen tijdens de zwangerschap. Geraadpleegd maart 2024, via lareb.nl.
  19. 19 Lareb. Betablokkers tijdens de zwangerschap. Geraadpleegd maart 2024, via lareb.nl.
  20. 20 Lareb. Calciumblokkers tijdens de zwangerschap. Geraadpleegd maart 2024, via lareb.nl